普外：氣性壞疽

　　概述

　　氣性壞疽的病變是由于各種氣性壞疽？菌侵入傷口后引起的廣泛性的肌肉壞死的一種迅速發(fā)展的嚴(yán)重性感染，伴隨著肌肉廣泛性壞死，可有氣體或無氣體產(chǎn)生，伴隨著嚴(yán)重的毒血癥，通常發(fā)生于開放性骨折、深層肌肉廣泛性挫傷，傷口內(nèi)有死腔和異物存在或伴有血管損傷以至局部組織血供不良的傷病員，偶也可發(fā)生于擇期手術(shù)，尤其是下肢、結(jié)腸和膽囊手術(shù)后。主要致病菌是梭狀芽胞菌為革蘭氏染色陽性厭氧菌，有許多種，但往往以產(chǎn)氣莢膜菌、惡性水腫？菌和腐�。烤鸀橹饕�，其次為產(chǎn)芽胞菌和溶組織菌等，通常是兩種以上致病菌的混合感染。故以前稱為氣性壞疽，目前稱為梭狀芽胞？菌性肌壞死較為適當(dāng)。本病是由于細(xì)菌在局部生長繁殖并分泌多種外毒素和梅，主要是α毒素，是一種致命的壞死性溶血性毒素，也是一種卵磷脂梅，可引起溶血、尿少，腎組織壞死等，尚有一些梅能液化組織，使病變迅速擴(kuò)散、惡化，但細(xì)菌很少侵入血流引起敗血癥。由組織糖、蛋白質(zhì)的分解，氣體大量產(chǎn)生，使組織膨脹，傷口惡臭。大量組織壞死和外毒素吸收，可引起嚴(yán)重的毒血癥，故早期診斷極為重要。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.潛伏期一般為1-4天，但也有短至6小時(shí)，長至6日，多數(shù)在受傷后3日發(fā)病。2.傷部“脹裂樣”劇痛常是最早出現(xiàn)的癥狀，一般止痛藥不能控制。3.傷口周圍紅腫，皮膚蒼白、緊張、發(fā)亮隨后轉(zhuǎn)紫色，最后變黑色，并出現(xiàn)有暗紅色液體的大小水泡。傷口可流出帶有惡臭的漿液或血性液體。4.輕壓傷口周圍可聽到發(fā)音，并有氣泡和血性液體溢出。5.傷口內(nèi)肌肉暗紅腫脹，失去彈性，刀割時(shí)不收縮，亦不出血。6.病人極度軟弱、表情淡漠、煩燥不安并有恐懼感，但神志清，也可發(fā)生譫妄。面色蒼白出虛汗、脈速，呼吸急促，貧血、高熱。晚期可出現(xiàn)黃疸和血壓下降，多器官功能衰竭。紅細(xì)胞下降至1×10的12次方-2×10的12次方／L（100萬-200萬／mm3）白細(xì)胞一般不超過12×10的9次方-15×10的9次方／L（12000-15000萬／mm3）傷口滲液中可見大量革蘭氏陽性粗大菌。

　　診斷依據(jù)

　　1.有開放性創(chuàng)傷史，特別是肌肉豐富的下肢廣泛性損傷。2.傷口周圍皮膚有？發(fā)音，傷口內(nèi)的分泌物中找到大量革蘭氏陽性？菌，白細(xì)胞計(jì)數(shù)很少，X線檢查傷口肌群有氣體，是診斷氣醫(yī)學(xué)-教育網(wǎng)-搜集-整理性壞疽的三個(gè)主要依據(jù)。3.全身中毒證狀明顯，高熱可達(dá)40℃，呼吸脈搏加快，煩燥不安，嚴(yán)重貧血，黃疸。甚至神志不清，昏迷。4.厭氧細(xì)菌培養(yǎng)和病理活檢可肯定診斷。

　　治療原則

　　1.立即積極治療，嚴(yán)格隔離，加強(qiáng)護(hù)理，嚴(yán)防交叉感染。2.清創(chuàng)引流，切口必須充分，用大量3％雙氧水沖洗，傷口徹底開放。肢體廣泛壞死者應(yīng)行截肢術(shù)，以挽救生命。3.大量應(yīng)用抗生素。4.高壓氧治療，可在3個(gè)大氣壓的純氧下進(jìn)行治療，第一天3次，每次2-4小時(shí)，以后每天2次。5.全身支援治療。6.中藥治療。

　　用藥原則

　　術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后肌肉或靜滴大劑量抗生素往往以青酶素G為首選，毒血癥和局部情況好轉(zhuǎn)后減量應(yīng)用，如青酶素過敏可改用紅酶素，必要時(shí)可選用先鋒酶素，先鋒必等頭孢類抗生素。通過藥敏選擇抗生素。同時(shí)認(rèn)真糾正水、電解質(zhì)平衡及酸堿平衡，大量維生素，能量合劑。每次輸入新鮮血，給予高蛋白，高熱量飲食，加強(qiáng)支援療法。

　　輔助檢查

　　本病可以通過“A”、“B”檢查框限明確診斷。

　　療效評(píng)價(jià)

　　1.治愈：全身和局部癥狀消失，傷口基本愈合。2.好轉(zhuǎn)：截去某一肢體，全身癥狀改善。3.未愈：全身中毒癥狀加重，多器官功能衰竭。

　　專家提示

　　本病是由梭狀芽孢？菌所引起的嚴(yán)重的急性特異性感染，主要是通過其毒素作用使肌肉廣泛性壞死，故對(duì)開放性損傷病人的傷口處理是否適當(dāng)是防止本病的關(guān)鍵。如果已診斷明確，則認(rèn)真徹底的手術(shù)及應(yīng)用大劑量有效抗生素往往可取得較好效果。