普外：全身化膿性感染

　　概述

　　病原菌侵入人體血液回圈，并在其內(nèi)生長(zhǎng)繁殖或產(chǎn)生毒素，引起嚴(yán)重的全身感染癥狀和中毒癥狀的情況，統(tǒng)稱為全身性感染。該病往往屬于繼發(fā)，可繼發(fā)于污染或損傷嚴(yán)重的創(chuàng)傷和各種化膿性感染如大面積燒傷、開(kāi)放性骨折、彌漫性腹膜炎、膽道或尿路感染等。全身性化膿性感染一般分為敗血癥和膿血癥，而以敗血癥最為常見(jiàn)和最重要。敗血癥是病原菌侵入血液回圈，并在其內(nèi)迅速生長(zhǎng)繁殖，并產(chǎn)生大量毒素，引起嚴(yán)重的全身癥狀，一般發(fā)生在病人全身情況差和致病毒力大、數(shù)量多的情況下，是一種嚴(yán)重的外科感染；膿血癥是指局部化膿性病源的細(xì)菌栓子或脫落的感染血栓間歇地進(jìn)入血液回圈，并在全身其他組織或器官形成轉(zhuǎn)移性膿腫。此外尚有菌血癥、毒血癥，但實(shí)際上，敗血癥、膿血癥、菌血癥、毒血癥多為混合型不能截然分開(kāi)，毒血癥與膿血癥同時(shí)存在，稱為膿毒敗血癥。容易導(dǎo)致全身性感染的因素有：人體抵抗力的削弱，如營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、血漿蛋白過(guò)低及某些疾病等；正常免疫功能的改變；局部處理不當(dāng)。全身化膿性感染可影響人體各組織和器官，如控制不當(dāng)或治療不及時(shí)，往往會(huì)危及生命。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.臨床上，有時(shí)不易區(qū)分?jǐn)⊙�癥、膿血癥和毒血癥，但其有許多共同之處：起病急驟，發(fā)展快，病情重；全身癥狀明顯，如高熱，體溫可高達(dá)40-41℃，且呼吸急促，脈搏加快，尚有頭痛、頭暈、關(guān)節(jié)疼痛、食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、大汗、貧血，甚至神智淡漠、煩燥、譫妄或昏迷；肝、脾腫大，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)黃疸，皮下瘀血或出血；白細(xì)胞20×10的9次方-30×10的9次方／L（2萬(wàn)-3萬(wàn)／mm3）以上，中性粒細(xì)胞增多，核左移，出現(xiàn)中毒顆粒；如病人抵抗力減弱時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可降低。病情發(fā)展，可出現(xiàn)感染性休克。2.敗血癥：高熱前常有劇烈寒戰(zhàn)，由于致病菌持續(xù)存在于血液中，體溫每日波動(dòng)不大，約0.5-1℃，呈稽留熱型。眼結(jié)膜、粘膜和皮膚出現(xiàn)瘀血點(diǎn)。血培養(yǎng)經(jīng)常陽(yáng)性，但由于抗生素的應(yīng)用，有時(shí)可為陰，一般不出現(xiàn)轉(zhuǎn)移膿腫。革蘭氏陽(yáng)性菌敗血癥：一般無(wú)寒戰(zhàn)，熱呈稽留或弛張熱，面色潮紅，四肢溫暖，常有皮疹，可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性膿腫，及并心肌炎或較晚出現(xiàn)暖休克。革蘭氏陰性菌敗血癥：寒戰(zhàn)，熱呈間歇熱，嚴(yán)重時(shí)體溫不升或低于正常，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加不明顯或反減少，休克發(fā)生早，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，四肢濕涼，有紫紺，表現(xiàn)冷休克，一般無(wú)轉(zhuǎn)移性膿腫。真菌性敗血癥：突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)，高熱，一般迅速惡化，出現(xiàn)神經(jīng)癥狀和休克。白細(xì)胞25×10的9次方／L（2.5萬(wàn)／mm3）以上。3.膿血癥：陣發(fā)性寒戰(zhàn)及高熱，間歇期體溫正�；虻陀谡�常，呈馳張熱。病程多數(shù)是亞急性或慢性。自第2周起腰背部及四肢皮下或深部軟組織內(nèi)，可不斷發(fā)生轉(zhuǎn)移性膿腫，如膿腫轉(zhuǎn)移至各器官，可出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。在寒戰(zhàn)、高熱時(shí)血培養(yǎng)常呈陽(yáng)性。

　　診斷依據(jù)

　　1.敗血癥：起病急，突發(fā)寒戰(zhàn)高熱，體溫高達(dá)40-41℃，常呈稽留型。常伴頭痛、頭昏、乏力、惡心；嘔吐等全身中毒癥狀，嚴(yán)重時(shí)煩燥不安，譫妄，昏迷及休克。皮膚粘膜可出現(xiàn)出血醫(yī)學(xué)-教育網(wǎng)-搜集-整理點(diǎn)或淤斑，常有肝脾腫大，甚至出現(xiàn)黃疸。多有原發(fā)化膿源存在，血培養(yǎng)常呈陽(yáng)性。2.膿（毒）血癥：起病多為亞急性，劇烈寒戰(zhàn)高熱，呈馳張型。常出現(xiàn)體質(zhì)衰弱，納差，惡心，嘔吐，消瘦等全身癥狀。兩周后常在腰背及四肢軟組織內(nèi)不斷出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性膿腫，且不易被發(fā)現(xiàn)。血培養(yǎng)在高熱、寒戰(zhàn)時(shí)可呈陽(yáng)性。

　　治療原則

　　1.局部治療：及早切開(kāi)，保持引流通暢，有的需行病源切除術(shù)。2.抗生素的應(yīng)用：可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)，選用廣譜抗生素，用量要大，時(shí)間要長(zhǎng)些，應(yīng)在臨床癥狀好轉(zhuǎn)，體溫下降，局部病源控制1-2周后停藥。3.一般支援療法：臥床休息，高熱量飲食，多種維生素的應(yīng)用，少量多次輸新鮮血液。4.對(duì)癥處理：降溫、鎮(zhèn)靜，補(bǔ)液糾正電解質(zhì)與酸平衡，必要時(shí)應(yīng)用激素。5.中醫(yī)中藥治療。

　　用藥原則

　　1.聯(lián)合應(yīng)用抗生素，可提高抗藥力；2.根據(jù)藥敏、選擇大劑量有效抗生素；3.根據(jù)病情，先選用“A”、“B”類藥物治療，控制不好時(shí)再選“C”類藥。

　　輔助檢查

　　1.引起全身感染的病源明確的可查“A”項(xiàng)即可；2.對(duì)于引起全身感染的病源不明確，可根據(jù)可疑所在器官、部位選擇“A”＋“B”項(xiàng)內(nèi)相應(yīng)基礎(chǔ)上進(jìn)行檢查。

　　療效評(píng)價(jià)

　　1.治愈：全身癥狀消失，原發(fā)病源及轉(zhuǎn)移性膿腫均基本治愈。2.好轉(zhuǎn)：全身癥狀消失，原發(fā)病源及轉(zhuǎn)移性膿腫未治愈。

　　專家提示

　　防治要點(diǎn)：及時(shí)和正確處理一切創(chuàng)傷和各種原發(fā)病源，避免發(fā)生醫(yī)源性感染，正確使用抗生素和激素，嚴(yán)格掌握支援療法的指征，提高身體體質(zhì)，增強(qiáng)人體對(duì)疾病的抵抗力。