普外：胃腸道外瘺

　　概述

　　因各種病因所形成的胃腸道與體表之間的病理性通道，稱為胃腸道外瘺。其多發(fā)生在胃腸道與腹壁之間。本病是一種較常見的嚴重的外科病理狀態(tài)，多為腹腔嚴重感染、胃腸道本身病變、腹部外傷和手術(shù)創(chuàng)傷所造成。發(fā)生后因影響胃腸道的正常生理功能，而引起一系列臨床改變。多數(shù)胃腸道外瘺病人通過全身和局部治療，在發(fā)生后3-6個月能自行愈合；少數(shù)不能自行愈合者或嚴重者需通過手術(shù)矯正治療才能愈合。嚴重者而又治療不及時或治療不得當者，死亡率較高。近年來，由于治療方法的進展，本病的治療效果及預(yù)后已大為改觀。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.胃腸內(nèi)容物自體表創(chuàng)口（即瘺口）流出，瘺口可經(jīng)久不愈；2.早期可有腹膜炎或腹腔膿腫的表現(xiàn)，即發(fā)熱、腹脹或局限性壓痛、反跳痛等；3.全身可出現(xiàn)脫水、酸中毒、營養(yǎng)不良；4.瘺口局部皮膚可出現(xiàn)糜爛及感染。

　　診斷依據(jù)

　　1.體表自瘺口，并有胃腸道內(nèi)容物流出；2.口服染料（常用活性碳或美蘭液）可自瘺口流出；3.自瘺口注入造影劑可發(fā)現(xiàn)瘺口與胃腸道之間相通。

　　治療原則

　　1.糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)；2.營養(yǎng)支持治療；3.輸血糾正貧血；4.抗生素治療；5.瘺口及其周圍充分引流。若伴有腹膜炎者則需同時引流腹腔，控制腹腔內(nèi)感染。6.經(jīng)過一段時間（2－3周）瘺口引流，瘺管已形成后，采用瘺口堵塞療法。對瘺口較長、直徑小于1cm者，用外堵法；對瘺口大、瘺管短或唇狀瘺口者，用內(nèi)堵法；7.瘺口周圍皮膚有糜爛時，可涂以氧化鋅軟膏保護；瘺口周圍組織形成膿腫者應(yīng)切開引流；8.手術(shù)治療：適用于唇狀瘺；伴有遠端腸道梗阻的腸瘺；瘺管周圍疤痕組織過多，瘺管內(nèi)已有上皮增生或瘺管周圍有異物存留者；多發(fā)性瘺；繼發(fā)于胃腸道特殊病變?nèi)绨┠[、結(jié)核或局限性腸炎等的腸瘺；經(jīng)全身和局部治療不能治愈者，或腸內(nèi)容物每日排出量大于500ml的腸瘺。手術(shù)方法包括：瘺管切除；瘺口單純縫合修補術(shù)；部分腸切除與腸吻合術(shù)；瘺醫(yī)-學教-育網(wǎng)-搜集整理口上、下腸襻間的短路吻合術(shù)；瘺口的貼補術(shù)或瘺口腸吻合術(shù)。

　　用藥原則

　　1.基本用藥的療程根據(jù)腹腔感染控制情況來決定用藥時間。2.對于瘺口小，無明顯胃腸道功能紊亂者，以口服“A”項中滅滴靈、抗生素和其他輔助藥物為主。3.對于嚴重者，伴有胃腸道功能紊亂者，以靜脈用藥“C”項中力強的抗生素和脂肪乳劑等為主，特別強調(diào)營養(yǎng)支持治療。

　　輔助檢查

　　1.一般病人的檢查專案以檢查框限“A”為主；2.對伴有腹膜炎者、病因不明者、或懷疑為胃腸道惡性腫瘤者，檢查專案可包括檢查框限“A”、“B”或“C”。

　　療效評價

　　1.治愈：胃腸道及體表瘺口愈合，全身狀況恢復(fù)或接近正常。2.好轉(zhuǎn)：瘺口變小，胃腸道內(nèi)容物流出量減少，全身狀況有所改善者。3.未愈：局部和全身狀況無明顯改善，或出現(xiàn)并發(fā)癥者。

　　專家提示

　　本病的發(fā)生絕大多數(shù)與腹腔感染和胃腸道手術(shù)有關(guān)，因此，及時診治腹腔和胃腸道感染，嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)操作仔細，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥時及時正確處理，常常是可以防止和避免的。在胃腸道外瘺的處理上，醫(yī)務(wù)人員要細心觀察和耐心治療，在外瘺形成的初級階段，不要急于求成而采取手術(shù)治療，這往往使治療失敗或病情加重復(fù)雜，同時，避免病人受多次手術(shù)之苦；外瘺形成病情穩(wěn)定后，應(yīng)及時取有效方法促使瘺口愈合，以免延誤治療時間。對需要手術(shù)治療者，應(yīng)對手術(shù)的困難及可能發(fā)生的問題估計充分，提出預(yù)防措施，這樣才能提高手術(shù)治療的成功性。