普外：腹部開放性損傷
概述
腹部開放性損傷多為銳性外力所致，和平時期約占腹部損傷的0.4-1.8％。腹部開放性損傷系由銳性外力致使腹壁裂開或穿通。腹腔與外界相通，并伴有內(nèi)臟損傷。多處或多臟器損傷約占80％。既有外來的污染，如塵土、泥石、鐵片、木屑、衣服碎片和子彈、彈片等異物的存留，又存在內(nèi)臟破裂外溢的消化液、糞便所致的腹膜炎，實質(zhì)臟器和血管破裂引起的出血。此種損傷戰(zhàn)時多為火器傷，爆炸傷、槍彈傷和刺刀傷等。
臨床表現(xiàn)
1.持續(xù)性腹痛，惡心、嘔吐。2.腹膜刺激征、移動性濁音、腸鳴音減弱或消失是腹內(nèi)臟器傷的重要體征，體征最明顯處，常為損傷所在。3.實質(zhì)性臟器損傷，主要是內(nèi)出血和出血性休克表現(xiàn)，如皮膚粘膜蒼白、脈搏增快、血壓下降等，并可伴有腹膜刺激征。4.空腔臟器破裂，主要為腹膜炎表現(xiàn)，有強(qiáng)烈的腹膜刺激征。5.腹壁傷口較大時，可有內(nèi)臟脫出，以腸管為多見。
診斷依據(jù)
1.腹部有銳器或火器穿入傷史。2.腹壁有開放性傷口，如貫通傷有入口和出口，盲管傷只有入口。3.有內(nèi)臟損傷時，除腹痛、腹部壓痛，腹肌緊張等腹膜刺激征外，可從傷口滲出腸道內(nèi)容物、膽汁、尿液和血液，可有大網(wǎng)膜或小腸脫出。4.損傷嚴(yán)重或有腹腔內(nèi)出血者常合并有休克癥狀。5.X線檢查協(xié)助診斷。6.B型超聲波、CT、或MR檢查，對實質(zhì)性臟器損傷可確診。7.剖腹探查明確診斷。
治療原則
1.防治休克。2.抗生素治療。3.糾正水電解質(zhì)紊亂。4.腹腔內(nèi)臟器損傷診斷明確或有探查指征，所有可能進(jìn)入腹腔之槍傷，均應(yīng)盡快剖腹探查，根據(jù)各臟器傷情，采用適當(dāng)術(shù)式，作確定性處理。5.徹底消除腹腔內(nèi)積血和異物，沖洗腹腔，酌情放置引流。6.術(shù)后營養(yǎng)維持及對癥治療。
用藥原則
1.腹部開放性損傷以手術(shù)治療為主，并應(yīng)用各種藥物給予輔助治療，其中主要是“A”和“B”類中的液體和抗生素治療。2.術(shù)前必須給予補(bǔ)液，必要時輸血，防治休克及水電解質(zhì)、酸堿紊亂，以提高手術(shù)耐受性。3.術(shù)后禁食、胃腸減壓期間，也需經(jīng)靜脈輸入液體、電解質(zhì)、葡萄糖、維生素等。一般需2-3天，腹膜炎較重者需4-5天，以維持熱量及水電解質(zhì)平衡。4.病情重、術(shù)后不能進(jìn)食及發(fā)生并發(fā)癥的病人，需要醫(yī)-學(xué)教育-網(wǎng)搜-集整理積極給予營養(yǎng)支持，此類病人有必要給予用藥框限“C”中之營養(yǎng)藥物和療效好的抗生素。5.術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后均需應(yīng)用抗生素，特別是腹腔臟器破裂腹膜炎時，更需聯(lián)合應(yīng)用，術(shù)前和術(shù)中可先給予用藥框限“A”中的抗生素類藥物。6.術(shù)后繼續(xù)抗生素治療，定期檢查血尿常規(guī)，直到體溫、血象恢復(fù)正常2-3天后為止。若術(shù)后3-4天，體溫不是逐漸下降而是逐漸上升，應(yīng)查明原因若作相應(yīng)在的處理，不能盲目應(yīng)用抗生素。7.根據(jù)剖腹檢查情況及腹腔污染程度，術(shù)后滲液、引流液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，對術(shù)后應(yīng)用用藥框限“A”抗生素效果不佳，特別是術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥者，可從用藥框限“B”、“C”中選擇更為有效的抗生素。
輔助檢查
1.一般腹部開放性損的檢查專案以檢查框限“A”為主，多可確診；2.腹部貫通傷，出現(xiàn)移動性濁備，可采用腹腔穿刺，以確定腹液的性質(zhì)；3.腹部銳器刺傷，為刺斷傷道是否進(jìn)入腹腔可選用傷道探子或探針探查。4.腹部開放性損傷，一般不作影像學(xué)檢查，如一般情況允許的，可作X線攝片或CT檢查，以確定實質(zhì)性臟器損傷及異物位置。
療效評價
1.治愈：經(jīng)手術(shù)治療后，癥狀體征消失，傷口愈合，無并發(fā)癥。2.好轉(zhuǎn)：經(jīng)手術(shù)后，一般情況好轉(zhuǎn)，傷口感染或竇道形成。3.未愈：遺留有暫時性空腔臟器瘺等，需二期手術(shù)處理。
專家提示
腹部外傷后，局部有傷口或內(nèi)臟脫出及異物進(jìn)入，均不應(yīng)在現(xiàn)場重定及取除異物，可用清潔衣物，或無菌敷料覆蓋腹部傷口，并給予輕輕包扎固定。如患者傷后感腹痛劇烈，伴惡心嘔吐，面色、皮膚粘膜蒼白，脈搏增快，不敢翻身走動，動時腹痛加劇，或腹脹逐漸加重，此情，不論腹部傷口輕重，均提示合并有腹腔內(nèi)臟器損傷或腹腔內(nèi)出血可能，應(yīng)使患者保持安定，迅速送往醫(yī)院診治。注意不宜應(yīng)用如嗎啡類止痛較強(qiáng)的藥物，以免掩蓋病情、延誤治療而造成嚴(yán)重后果。
