普外：胃十二指腸潰瘍急性穿孔

　　概述

　　胃十二指腸潰瘍在活動期逐漸向深部侵蝕，由粘模至肌層，終致穿破漿膜而發(fā)生穿孔。穿孔部位多數(shù)位于幽門附近的胃十二指腸前壁。臨床表現(xiàn)為急性彌漫性腹膜炎。胃十二指腸潰瘍穿孔為消化性潰瘍最嚴重的并發(fā)癥，多發(fā)生于冬春兩季，男女比例約6-15：1，可發(fā)生于任何年齡，以30-50歲多見。十二指腸潰瘍比胃潰瘍發(fā)生穿孔者高3-10倍，前者平均年齡33歲，后者平均年齡46歲。該病發(fā)病急，變化快，若不及時診治，會因腹膜炎的發(fā)展而危及生命。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.突發(fā)性上腹部刀割樣疼痛，很快彌漫全腹。多數(shù)伴惡心、嘔吐。2.腹式呼吸消失，腹肌緊張如“板狀”，全腹壓痛反跳痛，以右上腹明顯。肝濁音界縮小或消失，腸鳴音減弱或消失。3.隨病情發(fā)展，可出現(xiàn)腹脹，甚至中毒性休克。

　　診斷依據(jù)

　　1.大多數(shù)患者有潰瘍病史，而且近期內潰瘍癥狀加重。2.突發(fā)性上腹部刀割樣疼痛，很快波及全腹。多數(shù)伴有惡心、嘔吐。3.全腹壓痛，肌緊張，尤以右上腹為甚，肝濁音界縮小或消失，腸鳴音減弱或消失。4.X線片及腹部透視見膈下游離氣體；腹穿抽得黃色混濁液體。

　　治療原則

　　1.禁食、胃腸減壓，半坐臥位。2.輸液，糾正水電解質，酸醫(yī)-學教-育網(wǎng)搜-集整理堿平衡失調。3.應用抗生素。4.手術治療：指征包括：飽食后穿孔，頑固性潰瘍穿孔，伴有幽門梗阻或出血者；年老，全身情況差或疑有癌變者。經(jīng)非手術治療6-8小時后癥狀體征無好轉，反而加重者。手術方式有胃大部切除術和單純穿孔修補術。

　　用藥原則

　　1.輕型保守治療病例以靜滴抗生素＋雷尼替丁為主；2.重型行潰瘍穿孔修補術病例，靜脈應用抗生素＋雷尼替丁，注意支持療法，維持水電解質平衡，必要時根據(jù)臨床和藥敏試驗選擇有效的抗生素。3.重型行胃大部切除術病例，靜脈應用抗生素，注意支持療法和防止并發(fā)癥如體質極差者可用“C”項藥。

　　輔助檢查

　　1.對病史癥狀體征典型者，檢查專案以檢查框限“A”為主；2.對病史癥狀體征不典型，需與急性闌尾炎，急性胰腺炎等鑒別者，檢查專案可包括檢查框限“A”和“B”。

　　療效評價

　　治愈：經(jīng)治療后，腹部癥狀體征消失，進食后無不良反應，無并發(fā)癥。

　　專家提示

　　臨床上，約30％的病人無典型潰瘍病史，10-30％的病人在腹部透視時無膈下游離氣體，故有時不易診斷。有時空腹穿孔或穿孔小者，流入腹腔的胃腸內容物較少，可沿升結腸旁溝流至右下腹，引起右下腹疼痛和壓痛，因酷似急性闌尾炎時的轉移性右下腹痛而致誤診。急性胰腺炎于暴飲暴食后，突發(fā)上腹劇痛，伴惡心、嘔吐和輕度腹膜炎體征與潰瘍穿孔發(fā)病相似，故對不能確診的病人，要考慮胰腺炎的可能。最后還要考慮胃癌穿孔之可能，對不能排除者，應積極剖腹探查，以免誤診漏治。