普外：胃手術(shù)后遠期并發(fā)癥——膽汁反流性殘胃炎

　　概述

　　胃切除術(shù)后膽汁反流性殘胃炎是指胃切除術(shù)后由于失去幽門致膽汁反流而引起的胃炎。反流液含膽汁呈堿性故又稱胃切除后堿性反流性胃炎。長期觀察表明，胃切除術(shù)后慢性淺表性或慢性萎縮性胃炎的發(fā)病率達95％，其中大多數(shù)可能與膽汁反流有關。畢氏Ⅱ式術(shù)后的發(fā)病率高于畢氏Ⅰ式。本癥的發(fā)病原因有二，其一由于胃竇切除，失去了胃泌素對壁細胞的刺激，導致殘胃萎縮；其二由于膽汁反流，膽酸破壞胃粘膜屏障，使氫離子從胃腔內(nèi)回滲，擴散到粘膜及粘膜下層，持續(xù)釋放組織胺使粘膜血管通透性改變、粘膜水腫，蛋白水解酶釋出，最終導致粘膜產(chǎn)生炎癥、出血、糜爛甚至潰瘍。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.多于胃切除術(shù)后2年發(fā)生；2.上腹部持續(xù)性燒灼痛或胸骨后灼痛，進食后加重，服制酸藥不能緩解；3.惡心、嘔吐，嘔吐物常有膽汁，嘔吐常發(fā)生于夜間，呈非噴射性，嘔吐后癥狀不能緩解，嘔吐可隨時間推移而減輕；4.部分病例可有上消化道出血；5.后期可有貧血、消瘦、舌炎、腹瀉。

　　診斷依據(jù)

　　1.有胃切除史；2.有上腹或胸骨后燒灼痛、進食加重，制酸藥不能緩解；3.有膽汁性嘔吐；4.后期有貧血、消瘦、舌炎、腹瀉。5.胃液分析為胃酸缺乏或低下，上胃腸鋇餐檢查無輸出襻梗阻表現(xiàn)。內(nèi)鏡可見膽汁反流入殘胃、殘胃粘膜黃染，膽汁斑塊組織活檢可見胃粘膜炎細胞浸潤或萎縮性改醫(yī)-學教育-網(wǎng)搜-集整理變。

　　治療原則

　　1.飲食調(diào)節(jié)；2.促進胃排空、防止膽汁反流；3.中和膽汁及對癥處理；4.必要時手術(shù)治療。

　　用藥原則

　　1.早期病例以口服基本藥A和西沙必利治療為主（適當選擇）。2.后期病人以對癥治療、支持療法為主。3.經(jīng)內(nèi)科治療無效，癥狀嚴重者，可進行Y型空腸吻合術(shù)（Roux－en－Y）。

　　輔助檢查

　　1.典型病例檢查專案以框限“A”為主；2.嚴重病例出血、貧血、消瘦、腹瀉需與血液系統(tǒng)疾病或結(jié)腸癌等鑒別時檢查專案包括“A”、“B”。

　　療效評價

　　1.治愈：癥狀消失，能正常飲食，內(nèi)鏡示殘胃粘膜恢復正常；2.好轉(zhuǎn)：癥狀減輕或基本消失，基本上恢復正常飲食，內(nèi)鏡示殘胃粘膜仍有不同程度炎癥存在。3.未愈：癥狀無改善，內(nèi)鏡提示殘胃病變無改變。

　　專家提示

　　本癥是由于胃切除術(shù)后失去幽門功能而造成膽汁反流入殘胃而形成殘胃炎。因此，術(shù)前應考慮并發(fā)本病的可能性，嚴格掌握手術(shù)適應癥和手術(shù)指征。對已形成的胃炎，重點設法阻止膽汁反流。目前所用的藥物，一是吸咐或中和膽汁，減少已反流入殘胃的膽汁對粘膜的損害；二是促進殘胃排空，盡可能減少膽汁的反流。有關促進胃腸排空的藥物，目前已由第一代胃腸動力藥胃復安，發(fā)展到第二代有嗎丁琳、第三代的西沙必利。西沙必利具有促動力作用強、為全消化道動力藥物，副作用少，并可選擇刀遲喜，以吸附膽鹽。本癥以藥物治療為主，嚴重者可采用Roux－en－y胃空腸吻合術(shù)以阻止堿性腸內(nèi)容物反流入胃，但此手術(shù)尚未被公認用作預防措施。