普外：胃十二指腸潰瘍大出血

　　概述

　　胃十二指腸潰瘍出血是因?yàn)闈�瘍基底部血管被侵蝕破裂所引起。多數(shù)為動(dòng)脈出血。約20％-30％的潰瘍病病人會(huì)發(fā)生不同程度的出血。其臨床表現(xiàn)取決于失血的量和速度。少量反復(fù)出血，表現(xiàn)為貧血，大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性；出血量稍多（50-80ml）臨床可出現(xiàn)柏油樣便；大出血是指有明顯胃腸道出血癥狀，即大量嘔血和便血，血紅蛋白降低，血壓下降甚或出現(xiàn)休克者。引起大出血的潰瘍病源，一般都位于胃小彎或十二指腸球部后壁。約5％-20％的大出血病例需手術(shù)治療。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.嘔血或柏油樣便，或兩者同時(shí)出現(xiàn)。2.短期內(nèi)出血＞400ml，可有循環(huán)系統(tǒng)代償現(xiàn)象；出血量〉800ml，即可出現(xiàn)休克。3.上腹部壓痛，腸鳴音活躍。

　　診斷依據(jù)

　　1.有典型潰瘍病史（10％-15％的病人可無(wú)）；2.嘔血或柏油樣便；3.有回流代償或休克表現(xiàn)；4.上腹部壓痛，腸鳴音活躍；5.胃鏡檢查可發(fā)現(xiàn)出血源；6.選擇性腹腔動(dòng)脈造影，有醫(yī)-學(xué)教育-網(wǎng)搜-集整理時(shí)可見(jiàn)造影劑從潰瘍出血點(diǎn)處溢入消化道。

　　治療原則

　　1.禁食，胃腸減壓。2.輸血，輸液。3.應(yīng)用止血?jiǎng)��?.手術(shù)治療指征：有經(jīng)非手術(shù)治療24-48小時(shí)癥狀未改善或惡化；出血速度快，發(fā)生休克者（經(jīng)6-8小時(shí)輸血600-800ml，血壓不能維持，紅細(xì)胞壓積急劇下降；反復(fù)多次出血者；疑有癌變者；年齡45歲以上，或有動(dòng)脈硬化者。手術(shù)方式有包括潰瘍?cè)趦?nèi)的胃大部切除術(shù)；若潰瘍切除困難，可行Bancroft手術(shù)，但須用絲線結(jié)扎出血點(diǎn)。

　　用藥原則

　　1.出血量不多，可應(yīng)用基本止血，制酸和抗炎藥物，維持水電解質(zhì)平衡，必要時(shí)輸血。2.出血量大，以靜脈應(yīng)用止血藥為主，包括新特藥物，輸血以糾正失血，防止并發(fā)癥。3.術(shù)后病人加強(qiáng)支援療法（包括特需藥物）和應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

　　輔助檢查

　　1.對(duì)有典型潰瘍病史，檢查專案以檢查框限“A”為主；2.對(duì)既往無(wú)潰瘍病史，需與門靜脈高壓、食管、胃底靜脈曲張、破裂大出血，以及膽道出血、胃癌出血等作鑒別者，檢查專案可包括檢查框限“A”、“B”或“C”。

　　療效評(píng)價(jià)

　　治愈：經(jīng)治療后出血停止，無(wú)并發(fā)癥。

　　專家提示

　　臨術(shù)上，約10％－15％的潰瘍大出血病人，既往無(wú)潰瘍病史，診斷較為困難，應(yīng)與門靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂大出血以及膽道出血，應(yīng)激性潰瘍出血和胃癌出血等作鑒別。潰瘍病大出血，絕大多數(shù)經(jīng)內(nèi)科治療可止血，僅5％-20％的病人需手術(shù)。手術(shù)時(shí)要作胃十二指腸的全面檢查，注意復(fù)合潰瘍或多發(fā)潰瘍的存在，尤其要注意賁門、胃底部有否病變，以免將出血病源遺漏而造成嚴(yán)重后果。