骨科：周圍神經(jīng)損傷

　　概述

　　周圍神經(jīng)損傷是常見的外傷，可以單獨(dú)發(fā)生，也可與其他組織損傷合并發(fā)生。周圍神經(jīng)損傷后，受該神經(jīng)支配區(qū)的運(yùn)動，感覺和營養(yǎng)均將發(fā)生障礙。臨床上表現(xiàn)為肌肉癱瘓，皮膚萎縮，感覺減退或消失。閉合性損傷，如關(guān)節(jié)脫位或骨折，可擠壓或牽拉神經(jīng)；骨筋膜室綜合征對神經(jīng)血管的壓迫；銳利骨折端刺破和切割作用致傷神經(jīng)；暴力沖擊鈍性挫傷，石膏外固定壓傷淺表神經(jīng)；肢體被暴力牽拉等因素致傷神經(jīng)。開放性損傷，如銳器切割和火器傷致神經(jīng)斷裂；機(jī)器絞傷或撕脫傷等；這類神經(jīng)損傷范圍有時可達(dá)20-30厘米，治療困難，預(yù)后差。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.指神經(jīng)損傷：（1）多為切割傷；（2）手指一側(cè)或雙側(cè)感覺缺失。

　　2.橈神經(jīng)損傷：（1）腕下垂，腕關(guān)節(jié)不能背伸；（2）拇指不能外展，拇指間關(guān)節(jié)不能伸直或過伸；（3）掌指關(guān)節(jié)不能伸直；（4）手背橈側(cè)皮膚感覺減退或缺失；（5）高位損傷時肘關(guān)節(jié)不能伸直；（6）前臂外側(cè)及上臂后側(cè)的伸肌群及肱橈肌萎縮。

　　3.正中神經(jīng)損傷：（1）手握力減弱，拇指不能對指對掌；（2）拇、食指處于伸直位，不能屈曲，中指屈曲受限；（3）大魚際肌及前臂屈肌萎縮，呈猿手畸形；（4）手掌橈側(cè)半皮膚感覺缺失。

　　4.尺神經(jīng)損傷：（1）拇指處于外展位，不能內(nèi)收；（2）呈爪狀畸形，環(huán)、小指最明顯；（3）手尺側(cè)半皮膚感覺缺失；（4）骨間肌，小魚際肌萎縮；（5）手指內(nèi)收、外展受限，夾紙?jiān)囼?yàn)陽性；（6）Forment試驗(yàn)陽性，拇內(nèi)收肌麻痹。

　　5.腋神經(jīng)損傷：（1）肩關(guān)節(jié)不能外展；（2）肩三角肌麻痹和萎縮；（3）肩外側(cè)感覺缺失。

　　6.肌皮神經(jīng)損傷：（1）不能用二頭肌屈肘，前臂不能旋后；（2）二頭肌腱反射喪失，屈肌萎縮；（3）前臂橈側(cè)感覺缺失。

　　7.臂叢神經(jīng)損傷：（1）多為上肢牽拉傷；（2）上干損傷為肩胛上神經(jīng)、肌皮神經(jīng)及腋神經(jīng)支配之肌肉麻痹；（3）中干損傷，除上述肌肉麻痹外，尚有橈神經(jīng)支配之肌肉麻痹；（4）下干損傷前臂屈�。ǔ�旋前圓肌及橈側(cè)腕屈肌）及手內(nèi)在肌麻痹萎縮；累及頸交感神經(jīng)可出現(xiàn)Hornor氏綜合征；（5）全臂叢損傷，肩胛帶以下肌肉全部麻痹，上肢感覺全部喪失，上肢各種反射喪失呈弛張性下垂。

　　8.腓總神經(jīng)損傷：（1）足下垂，走路呈跨越步態(tài)；（2）踝關(guān)節(jié)不能背伸及外翻，足趾不能背伸；（3）小腿外側(cè)及足背皮膚感覺減退或缺失；（4）脛前及小腿外側(cè)肌肉萎縮。

　　9.脛神經(jīng)損傷：（1）踝關(guān)節(jié)不能屈和內(nèi)翻；（2）足趾不能？屈；（3）足底及趾面皮膚感覺缺失；（4）小腿后側(cè)肌肉萎縮；（5）跟腿反射喪失。

　　10.坐骨神經(jīng)損傷：（1）膝以下受傷表現(xiàn)為腓總神經(jīng)或脛后神經(jīng)癥狀；（2）膝關(guān)節(jié)屈曲受限，股二頭肌，半腱半膜肌無收縮功能；（3）髖關(guān)節(jié)后伸，外展受限；（4）小腿及臀部肌肉萎縮，臀皺襞下降。

　　11.股神經(jīng)損傷：（1）大腿前側(cè)，小腿內(nèi)側(cè)皮膚感覺缺失；（2）膝腱反射減弱或喪失；（3）膝關(guān)節(jié)不能伸直，股四頭肌萎縮。

　　12.閉孔神經(jīng)損傷：（1）大腿內(nèi)側(cè)下1／3皮膚感醫(yī)`學(xué)教`育網(wǎng)搜`集整理覺缺失；（2）內(nèi)收肌群麻痹萎縮，不能主動架在健腿上。

　　診斷依據(jù)

　　1.常有外傷史：多合并有四肢骨折或關(guān)節(jié)損傷。2.肢體姿勢：周圍神經(jīng)損傷肢體呈不同程度畸形。3.運(yùn)動功能：根據(jù)肌力測定？解肌肉癱瘓情況，判斷神經(jīng)損傷及其程度。晚期可存在不同程度肌肉萎縮。4.感覺功能：感覺神經(jīng)支配區(qū)皮膚痛覺和觸覺等發(fā)生障礙。Tinel征感測神經(jīng)再生到達(dá)的部位。5.植物神經(jīng)功能：支配區(qū)皮膚營養(yǎng)障礙，由早期無汗、乾燥、發(fā)熱、發(fā)紅到后期變涼，萎縮，粗糙甚至發(fā)生潰瘍。6.反射功能：神經(jīng)支配范圍的肌腱反射減弱或消失。7.神經(jīng)肌電圖檢查：有助于神經(jīng)操作部位的確定，為判斷損傷程度，預(yù)后及觀察神經(jīng)再生提供依據(jù)。

　　治療原則

　　1.開放性損傷：對銳器傷或清潔傷口，作一期神經(jīng)縫合；對火器傷或污染傷口，待傷口愈合后3？6周后作二期神經(jīng)修復(fù)。2.閉合性損傷：神經(jīng)受壓，牽拉或挫損，早期作骨折及關(guān)節(jié)復(fù)位，神經(jīng)功能多能自行恢復(fù)；如1－3個月無恢復(fù)，則需手術(shù)檢查。3.晚期神經(jīng)損傷：爭取三個月內(nèi)修復(fù)，傷后一年以上的病例，也應(yīng)積極修復(fù)。4.根據(jù)神經(jīng)損傷的時間、性質(zhì)、程度和范圍，可分別行神經(jīng)松解、減壓，縫合修復(fù)或行神經(jīng)移位或移植，或后期行功能重建術(shù)。

　　用藥原則

　　1.上述A、B、C主要提供神經(jīng)營養(yǎng)及再生所需成分，對神經(jīng)恢復(fù)防止肌肉萎縮有一定的輔助作用。2.C類藥比A、B類價(jià)格差別較大。

　　輔助檢查

　　1.神經(jīng)損傷通過肌電圖及神經(jīng)電圖檢查一般能做出比臨床更明確的診斷，有條件的醫(yī)院可作為神經(jīng)損傷的常規(guī)檢查。2.在神經(jīng)損傷后恢復(fù)過程中，可行肌電圖跟蹤監(jiān)測，觀察神經(jīng)再生情況提供手術(shù)指征。3.需行手術(shù)治療者，檢查專案可選擇檢查框限“B”。

　　療效評價(jià)

　　1.治愈：肌力，感覺恢復(fù)滿意，肢體無畸形、功能良好，肌電圖檢查，神經(jīng)傳導(dǎo)功能恢復(fù)滿意。2.好轉(zhuǎn)：神經(jīng)修復(fù)滿意，傷口愈合。

　　專家提示

　　周圍神經(jīng)損傷可引起嚴(yán)重的肢體功能障礙，甚至留下終生殘疾。神經(jīng)損傷者務(wù)須及早進(jìn)行神經(jīng)修復(fù)，建議患者盡量在有條件的醫(yī)院找�？漆t(yī)師作顯微外科修復(fù)手術(shù)，療效會有明顯提高。