結(jié)核性腦膜炎——職業(yè)病主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)資料

　　結(jié)核性腦膜炎是職業(yè)病主治醫(yī)師考試中比較重要的一個(gè)知識點(diǎn)，下面是職業(yè)病主治醫(yī)師考試關(guān)于結(jié)核性腦膜炎的輔導(dǎo)資料，請參考：

　　一、臨床表現(xiàn)

　　1.頭痛：最常見、最痛苦的癥狀，發(fā)生率為93.0%～97.9%。

　　2.嘔吐：是第二個(gè)最常見的癥狀，發(fā)生率約80%，多為噴射狀，無惡心，與進(jìn)食無關(guān)。

　　3.顱內(nèi)神經(jīng)損害：臨床上以外展神經(jīng)、面神經(jīng)、視神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)損害常見。

　　4.意識障礙：據(jù)程度可分為嗜睡、昏睡和昏迷三級。

　　5.癱瘓：結(jié)核性動(dòng)脈內(nèi)膜炎可導(dǎo)致管腔狹窄、閉塞引起腦血循障礙，可致偏癱，

　　脊髓受損表現(xiàn)為截癱和大小便功能障礙。

　　6.癲癇：幕上結(jié)核瘤，特別是腦皮質(zhì)內(nèi)結(jié)核瘤常可引起癲癇發(fā)作。

　　7.失明：視中樞缺血或軟化可導(dǎo)致失明。

　　8.腦干功能障礙：當(dāng)腦干有病變或嚴(yán)重顱內(nèi)壓升高時(shí)，易發(fā)生呼吸、循環(huán)和瞳孔的改變。

　　9.腦疝：是結(jié)腦的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是結(jié)腦死亡的醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理主要原因。臨床上以小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝多見。

　　二、實(shí)驗(yàn)室檢查及其它檢查

　　1.腦脊液常規(guī)檢查

　　（1）腦脊液壓力：半數(shù)以上壓力增高，一般在200～400mmH2O（1.96～3.92kPa）。

　�。�2）腦脊液外觀：多為無色透明，蛋白含量增高時(shí)則為混濁的毛玻璃甚至為黃色。部分病人腦脊液靜置后表面有薄膜形成，但不是結(jié)腦特異性表現(xiàn)。

　�。�3）細(xì)胞數(shù)：多在（300～500）×10⁶/L。少數(shù)患者細(xì)胞數(shù)可在正常范圍或高達(dá)1.5×10⁹/L，早期結(jié)腦嗜中性粒細(xì)胞較多，隨著病程延長，淋巴細(xì)胞、大淋巴樣細(xì)胞、單核細(xì)胞、漿細(xì)胞并存，表現(xiàn)為混合性細(xì)胞反應(yīng)，經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn)后，主要為淋巴及單核細(xì)胞。

　　（4）生化改變：結(jié)腦時(shí)蛋白定量多在1～3g/L，少數(shù)病人達(dá)5g/L以上，少數(shù)病人蛋白在正常范圍；半數(shù)以上病人糖低于2.5mmol/L，患者輸入葡萄糖或有糖尿病時(shí)腦脊液糖含量可增高，約為血糖的40%～60%；多數(shù)患者氯化物降低，且可發(fā)生于腦脊液糖降低之前。

　　2.腦脊液中抗酸桿菌檢查：腦脊液抗酸桿菌檢出率低，早期診斷價(jià)值有限。

　　3.腦脊液PCR檢測：PCR檢測陽性率高于常規(guī)CSF涂片鏡檢和培養(yǎng)，診斷結(jié)腦敏感性優(yōu)于其他方法，但存在假陽性或假陰性。

　　4.腦脊液中結(jié)核分枝桿菌抗原、抗體檢測：腦脊液結(jié)核分枝桿菌抗原檢測敏感性、特異性各家報(bào)道不一，且有一定的假陽性，抗體檢測國內(nèi)外廣泛開展，可作為結(jié)腦診斷的輔助手段。

　　5.酶活性測定：檢測較多的為腺苷脫氨酶（ADA），ADA大于8U／L～10U／L對診斷結(jié)腦有意義。

　　結(jié)腦的頭顱CT或MRI檢查:

　　可發(fā)現(xiàn)腦水腫、腦室擴(kuò)張、腦梗死或腦基底池滲出物或腦實(shí)質(zhì)結(jié)核灶。在無禁忌證時(shí)，應(yīng)行增強(qiáng)掃描，有助于發(fā)現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)結(jié)核灶。MRI檢查在病灶顯示方面優(yōu)于頭顱CT。

　　三、診斷與鑒別診斷

　　一、診斷

　　密切的結(jié)核接觸史與卡介苗接種史，尤其是嬰幼兒這一點(diǎn)很重要�？ń槊缡且环N無毒牛型結(jié)核桿菌活菌，能減少感染后的發(fā)病和減輕病情嚴(yán)重性.出現(xiàn)有上述臨床表現(xiàn)，在腦脊液培養(yǎng)或抗酸桿菌涂片中發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌即可確診。45%-70%的患者腦脊液結(jié)核桿菌培養(yǎng)呈陽性，但陽性結(jié)果通常出現(xiàn)發(fā)病6-8周以后。對本病的擬診通常根據(jù)其臨床標(biāo)準(zhǔn)做出，所以在擬診做出后，應(yīng)及早根據(jù)經(jīng)驗(yàn)給予抗結(jié)核治療。

　　二、鑒別診斷：

　　1.化膿性腦膜炎：化腦起病急、高熱、癥狀重，而結(jié)腦發(fā)病緩慢�；�腦多伴有感染性休克或全身敗血癥表現(xiàn)及皮膚出血點(diǎn)，皮疹明顯。而結(jié)腦無此表現(xiàn)。腦脊液檢查最為重要，化腦的腦脊液外觀早期可為清亮，稍后混濁或呈米湯樣。結(jié)腦外觀無色透明或微黃，放置數(shù)小時(shí)后可見白色纖維薄膜形成。

　　2.新型隱球菌性腦膜炎：新型隱球菌性腦膜炎發(fā)病以頭痛劇烈、視力下降為主，無低熱、盜汗等結(jié)核毒血癥狀。腦脊液和血清學(xué)病原體檢查可鑒別兩病。

　　3.其他腦炎：結(jié)腦還易與病毒性腦膜炎、腦膜癌病等相鑒別。病毒性腦膜炎系由多種病毒引起的腦膜感染，根據(jù)臨床、血液、CSF的特征性改變，較易與結(jié)腦鑒別。腦膜癌病系由身體其他器官的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到腦膜而致。通過全面檢查可發(fā)現(xiàn)顱外癌性病灶。

　　四、治療

　　1.基礎(chǔ)治療

　　結(jié)腦屬重癥結(jié)核，應(yīng)住院治療并臥床休息，予患者高熱量、高維生素、易消化的食物，昏迷病人應(yīng)鼻飼，注意水電解質(zhì)平衡。注意眼部和口腔護(hù)理，尿潴留者予導(dǎo)尿，防治褥瘡發(fā)生。

　　2.藥物治療

　　一方面要遵循早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程的化療原則，另外。要選用具有殺菌作用且能順利通過血-腦脊液屏障，在腦脊液中有較高濃度的藥物。

　　藥物選擇：①INH：無論腦膜是否有炎癥，均能迅速滲透到腦脊液中。②SM：能部分透過炎性的血腦屏障，是結(jié)腦早期治療的重要藥物之一。③RFP：不透過正常的腦膜，只部分透過炎性腦膜，是治療結(jié)腦的最常用藥物之一。④PZA：能自由通過正�；蜓仔阅X膜，是治療結(jié)腦必備的結(jié)核藥物。

　　方案及療程：以HRSZ聯(lián)合方案最多，有時(shí)應(yīng)用EMB，適宜的療程以12～18個(gè)月為宜。復(fù)治、復(fù)發(fā)的病人根據(jù)既往用藥史選擇敏感藥物，必要時(shí)加用鞘內(nèi)注藥，總療程18個(gè)月以 上。

　　3.腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用

　　為減少腦脊液滲出、粘連，予潑尼松30～40mg/日，待病情穩(wěn)定后逐漸減量，療程根據(jù)病情恢復(fù)情況而定。

　　4.鞘內(nèi)注藥治療指征

　　頑固性高顱壓者；腦脊液蛋白定量明顯醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理增高者；腦脊髓膜炎，有早期椎管梗阻者；較重病人，有梗阻者；肝功能異常，致使部分抗結(jié)核藥物停用者；慢性、復(fù)發(fā)或耐藥者。

　　藥物及療程：一般椎管注入INH 0.1＋地塞米松3～5mg混合鞘內(nèi)緩慢注入，每周2～3次，總療程根據(jù)病人病情，好轉(zhuǎn)后逐漸減少給藥次數(shù)，直至逐漸減完。

　　5.高顱壓、腦積水、腦疝的處理

　　高顱壓者可予20%甘露醇l25～250ml/次，快速靜滴，必要時(shí)配合甘油果糖降顱壓。慢性腦積水經(jīng)長期治療無效者，可考慮行側(cè)腦室分流術(shù)。對于腦疝患者，搶救的主要方法是建立“降壓環(huán)”，同時(shí)使用高滲性脫水劑、利尿性脫水劑和激素，達(dá)到快速降低顱內(nèi)壓的目的。