傷寒——職業(yè)病主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)資料

　　傷寒是由傷寒桿菌引起的一種細(xì)菌性傳染病，臨床特征為持續(xù)發(fā)熱、表情淡漠、神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀和消化道癥狀、相對(duì)緩脈、玫瑰疹、肝脾腫大和白細(xì)胞減少等。

　　一、臨床表現(xiàn)

　　潛伏期7～23日，一般10～14日。

　　典型的臨床經(jīng)過可分為4期，自然病程為4～5周

　　（一）初期（侵襲期）

　　病程的第1周。起病緩慢，發(fā)熱，體溫呈階梯樣上升，可在5～7日內(nèi)達(dá)39℃～40℃。發(fā)熱前可有畏寒，少有寒戰(zhàn)，出汗不明顯。還可伴有全身癥狀、呼吸系統(tǒng)及消化系統(tǒng)癥狀。有下腹可有輕壓痛。

　�。ǘ�）極期

　　病程第2～3周，并發(fā)癥多出現(xiàn)在本期。

　　1.持續(xù)發(fā)熱：多呈稽留熱型，熱程可持續(xù)2周或以上。

　　2.神經(jīng)系統(tǒng)：內(nèi)毒素的致熱和毒性作用，表現(xiàn)精神恍惚、表情淡漠、呆滯、反應(yīng)遲鈍、耳鳴、聽力減退。重者可出現(xiàn)譫妄、頸項(xiàng)強(qiáng)直（虛性腦膜炎），甚至昏迷。

　　3.相對(duì)緩脈：成年人常見，并發(fā)心肌炎時(shí)相對(duì)緩脈不明顯。

　　4.玫瑰疹：部分病人皮膚出現(xiàn)淡紅色小斑丘疹，多見于胸腹背部,四肢較少見。多在2～4日內(nèi)消退。出汗較多者，可見水晶型汗疹（白痱）。

　　5.消化道癥狀：腹脹、便秘多見，約10%的患者腹瀉，右下腹可有深壓痛。

　　6.肝脾大：大多數(shù)患者有輕度肝脾腫大。并發(fā)中毒性肝炎時(shí)，可出現(xiàn)黃疸或肝功能異常（ALT升高等）。

　　7.并發(fā)癥：腸出血、腸穿孔、支氣管炎或支氣管肺炎、中毒性肝炎、中毒性心肌炎。

　�。ㄈ�）緩解期：病程第3～4周

　　體溫出現(xiàn)波動(dòng)，并逐漸下降。食欲漸好，腹脹逐漸消失，脾臟開始回縮，各系統(tǒng)癥狀減輕。

　　本期小腸病理的改變?nèi)蕴幱跐�瘍期，仍要警惕出現(xiàn)腸出血、腸穿孔等并發(fā)癥的可能。

　�。ㄋ模┗謴�(fù)期：病程第5周

　　體溫恢復(fù)正常，神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等各種不適癥狀消失，肝脾恢復(fù)正常。

　　通常在1個(gè)月左右完全康復(fù)。但體弱，原有慢性病病人，或有并發(fā)癥者病程較長。

　　臨床類型：

　　1.輕型——多見于兒童或發(fā)病初期使用有效抗生素、或曾接受過傷寒菌苗預(yù)防的患者。

　　2.暴發(fā)型——起病急、毒血癥狀重、高熱或體溫不升、并發(fā)中毒性腦病、心肌炎、中毒性肝炎、或休克等。

　　3.遷延型——常見于原有慢性乙肝、膽道結(jié)石、慢性血吸蟲病者。

　　4.逍遙型——發(fā)病初起癥狀不明顯，能照常生活、甚至可以工作，部分患者發(fā)生腸出血或腸穿孔才被診斷。

　　幾種特殊情況：

　　1. 小兒傷寒——年齡越小癥狀越不典型，起病急、惡心和腹瀉等胃腸道癥狀明顯，易并發(fā)支氣管炎或肺炎。

　　2.老年傷寒——癥狀不典型，發(fā)熱不高，病程長，易并發(fā)氣管炎或肺炎、心衰，病死率高。

　　3.再燃——緩解期體溫尚未降至正常，又重新升高

　　4.復(fù)發(fā)——退熱后1～3周臨床癥狀再度出現(xiàn)

　　二、輔助檢查

　　1）常規(guī)檢查

　　1.外周血象：白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般在（3-5）×10⁹/L之間，中性粒細(xì)胞減少，可能為細(xì)菌毒素對(duì)骨髓粒細(xì)胞的抑制、破壞。

　　嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失，對(duì)診斷有重醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理要參考價(jià)值。

　　血小板突然下降，應(yīng)警惕溶血性尿毒綜合癥或DIC

　　2.尿常規(guī)：從病程第2周開始可有輕度蛋白尿或少量管型。

　　3.糞便常規(guī)：腹瀉患者大便可見少許白細(xì)胞。并發(fā)腸出血時(shí)可出現(xiàn)潛血試驗(yàn)陽性或肉眼血便。

　　2）細(xì)菌學(xué)檢查

　　1.血培養(yǎng)：病程第1-2周陽性率最高，可達(dá)80%-90%。

　　2.骨髓培養(yǎng)：在病程中出現(xiàn)陽性的時(shí)間和血培養(yǎng)相仿。由于骨髓中的網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞吞噬傷寒桿菌較多，傷寒桿菌存在的時(shí)間也較長，所以，骨髓培養(yǎng)的陽性率比血培養(yǎng)稍高，可達(dá)80%-95%。如血培養(yǎng)陰性，骨髓培養(yǎng)更有助于診斷。

　　3.糞便培養(yǎng)：病程第2周起陽性率逐漸增加，第3-4周陽性最高，可達(dá)75%。

　　4.尿培養(yǎng)：初期多為陰性，病程第3-4周的陽性率僅為25%左。

　　5.其他：十二指腸引流液的培養(yǎng)、玫瑰疹刮取液的培養(yǎng)，不常做。

　　3）血清學(xué)檢查

　　肥達(dá)反應(yīng)（傷寒桿菌血清凝集反應(yīng)）

　　實(shí)驗(yàn)原理：

　　分析結(jié)果時(shí)，應(yīng)注意以下諸點(diǎn)：

　�。�1）傷寒流行區(qū)的健康人血中可能有低效價(jià)凝集抗體存在，當(dāng)“O”抗體的效價(jià)＞1：80、“H”抗體＞1：160時(shí)有診斷意義；

　�。�2）接種過傷寒疫苗者體內(nèi)“TH”抗體可明顯升高，因此單獨(dú)出現(xiàn)“TH”效價(jià)增高無診斷意義；

　�。�3）無論傷寒或副傷寒甲或乙病人，血清中“O”抗體效價(jià)均升高，故“O”抗體效價(jià)增高時(shí)，只能擬診為傷寒類感染，而不能區(qū)別傷寒或副傷寒；

　　（4）傷寒桿菌與副傷寒桿菌甲、乙、丙4種的“H”抗原各不相同，所產(chǎn)生的“H”抗體各異，因此，當(dāng)某種“H”抗體增高超過參考范圍時(shí)，結(jié)合“O”效價(jià)升高，則可診斷為傷寒或副傷寒中的某一種感染；

　　（5）肥達(dá)反應(yīng)必須動(dòng)態(tài)觀察，每周檢查一次，如效價(jià)顯著遞升，診斷意義更大；

　�。�6）約有（0.10）10%的傷寒病人肥達(dá)反應(yīng)陰性

　　機(jī)體感染傷寒、副傷寒桿菌后會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)抗體，正常人因隱性感染或預(yù)防接種，血清中可含有一定量的抗體。一般當(dāng)H抗體≥1：160，O抗體≥1：80，副傷寒凝集價(jià)≥1：80時(shí)，才有診斷意義。病程中應(yīng)每周復(fù)查一次，如病人H與O的凝集價(jià)均高于參考值或較原凝集價(jià)升高4倍以上，則患傷寒的可能性很大。若H凝集價(jià)高而O低于正常值，則可能是以往預(yù)防接種疫苗的結(jié)果或非特異性回憶反應(yīng)所致。

　　三、診斷、確診的依據(jù)

　　確診的依據(jù)是檢出傷寒桿菌。早期以血培養(yǎng)為主，后期則可考慮作骨髓培養(yǎng)。

　　1.流行病學(xué)依據(jù)

　　當(dāng)?shù)氐膫�寒疫情，既往是否進(jìn)行過傷寒菌苗預(yù)防接種，是否有過傷寒病史，最近是否與傷寒病人有接觸史，以及夏秋季發(fā)病等流行病學(xué)資料均有重要的診斷參考價(jià)值。

　　2.臨床依據(jù)

　　持續(xù)發(fā)熱1周以上，伴全身中毒癥狀，表情淡漠、食欲不振、腹脹；胃腸癥狀，腹痛、腹瀉或便秘；以及相對(duì)緩脈，玫瑰疹和肝脾腫大等體征。如并發(fā)腸穿孔或腸出血對(duì)診斷更有幫助。

　　3.實(shí)驗(yàn)室依據(jù)

　　血和骨髓培養(yǎng)陽性有確診意義。外周血白細(xì)胞數(shù)減少、淋巴細(xì)胞比例相對(duì)增多，嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失。肥達(dá)反應(yīng)陽性有輔助診斷意義。

　　四、鑒別診斷

　　1.病毒感染

　　2.細(xì)菌性痢疾

　　3.瘧疾

　　4.革蘭陰性桿菌敗血癥

　　5.血行播散性結(jié)核病

　　6.鉤端螺旋體病、流行性斑疹傷寒、惡性組織細(xì)胞病等鑒別。

　　五、治療

　�。ㄒ唬┮话阒委�

　　1.消毒與隔離

　　2.休息

　　3.護(hù)理

　　4.飲食

　�。ǘ�）對(duì)癥治療

　　1.高熱：多用物理降溫

　　2.便秘：生理鹽水低壓灌腸，50%甘油或液體石蠟灌腸，禁用高壓灌腸和瀉劑。

　　3.腹脹：少進(jìn)食豆奶、牛奶等產(chǎn)氣食物，可肛管排氣，禁使用新斯的明等促進(jìn)腸蠕動(dòng)的藥物。

　　4.腹瀉：低糖低脂食物

　　5.其他：腎上腺皮質(zhì)激素的使用

　　（三）病原治療（療程均為14天）

　　1.氟喹諾酮類：該藥對(duì)傷寒桿菌有強(qiáng)大的抗菌作用，臨床療效較滿意，為首選藥物。副作用有胃腸不適、失眠等。孕婦、哺乳期婦女及兒童禁用。

　　2.氯霉素：對(duì)氯霉素敏感的非耐藥傷寒桿菌株所致病例，氯霉素仍為有效藥物。治療期間應(yīng)密切觀察血象的變化，尤其粒細(xì)胞減少癥的發(fā)生�？梢娧�小板減少、再障等發(fā)生。

　　3.頭孢菌素：第二、三代頭孢菌素用于傷寒治療醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理也有良好的效果。但由于需靜脈給藥，而且價(jià)格昂貴，少數(shù)病人療效不佳，不作為首選藥。

　　4.復(fù)方新諾明：對(duì)非耐藥菌株有一定療效。但對(duì)磺胺過敏、肝腎功能不良、貧血、粒細(xì)胞減少者忌用。

　　5.阿莫西林：對(duì)非耐藥菌株有一定療效。

　　（四）并發(fā)癥治療

　　1.腸出血

　　臥床休息，禁食或少量流食。嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、神志變化及便血情況。注意水、電解質(zhì)平衡�？墒褂靡话阒寡�?jiǎng)�，根�?jù)出血量多少適當(dāng)輸入新鮮血液。病人煩躁不安時(shí)，可適當(dāng)使用地西泮。大量出血經(jīng)積極的內(nèi)科治療無效時(shí)，可考慮手術(shù)處理。

　　2.腸穿孔

　　禁食，胃腸減壓，靜脈輸液維持水、電解質(zhì)平衡與熱量供應(yīng)。加強(qiáng)抗菌藥物治療，控制腹膜炎。根據(jù)具體情況及時(shí)手術(shù)治療。

　　3.中毒性心肌炎

　　在足量有效的抗菌藥物治療下，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、改善心肌營養(yǎng)的藥物。如出現(xiàn)心力衰竭時(shí)，可在嚴(yán)密觀察下應(yīng)用小劑量洋地黃制劑。