原發(fā)性肺結(jié)核——職業(yè)病主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)資料

　　原發(fā)性肺結(jié)核是職業(yè)病主治醫(yī)師考試中比較重要的一個(gè)知識(shí)點(diǎn)，下面是職業(yè)病主治醫(yī)師考試關(guān)于原發(fā)性肺結(jié)核的輔導(dǎo)資料，請(qǐng)參考：

　　本節(jié)考點(diǎn)：

　�。�1）臨床表現(xiàn)

　�。�2）實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

　　（3）診斷與鑒別診斷

　�。�4）治療

　　結(jié)核病分類：原發(fā)性肺結(jié)核、血行播散性肺結(jié)核、繼發(fā)性肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、其他肺外結(jié)核。

　　一、臨床表現(xiàn)

　　少數(shù)患者癥狀不明顯或全無(wú)癥狀，僅在胸部X線檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。

　　1.起病緩慢，常以全身結(jié)核中毒癥狀為主，長(zhǎng)期不規(guī)則低熱（午后低熱）、盜汗、食欲缺乏、疲乏等。嬰幼兒可急性起病，突然高熱，2～3周后轉(zhuǎn)為持續(xù)低熱。

　　2.咳嗽是常見癥狀之一，少痰，有時(shí)由于腫大淋巴結(jié)壓迫支氣管分叉處，或肉芽組織侵入支氣管壁而出現(xiàn)陣發(fā)性痙攣性咳嗽。

　　3.高度腫大的淋巴結(jié)可出現(xiàn)壓迫和刺激癥狀，常見為干咳和刺激性咳嗽、哮鳴、聲音嘶��；發(fā)生支氣管穿孔可出現(xiàn)呼吸困難甚至窒息；壓迫靜脈可出現(xiàn)胸部靜脈怒張；部分患者有胸痛。

　　4.少數(shù)患者可伴有結(jié)核變態(tài)反應(yīng)引起的過敏表現(xiàn)：結(jié)節(jié)性紅斑、皰疹性結(jié)膜炎和結(jié)核風(fēng)濕癥等。

　　5.患兒常發(fā)育遲緩、營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦、貧血，可同時(shí)伴有淺表淋巴結(jié)腫大，以頸部和耳后常見。

　　6.常見合并癥有支氣管結(jié)核、支氣管淋巴瘺、肺不張及血行播散。

　　二、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

　　（一）病原學(xué)檢查

　　1.痰涂片顯微鏡檢查

　　2.結(jié)核菌培養(yǎng)

　　3.分子生物學(xué)檢測(cè)

　　4.結(jié)核菌抗原和抗體檢測(cè)

　�。ǘ�）影像學(xué)檢查：原發(fā)綜合征的X線表現(xiàn)由肺內(nèi)原發(fā)灶、淋巴管炎和胸內(nèi)腫大的淋巴結(jié)組成“雙極像”或稱“啞鈴像”。

　�。ㄈ�）結(jié)核菌素（簡(jiǎn)稱結(jié)素）試驗(yàn)：意義陽(yáng)性示結(jié)核菌感染，不一定患病。3歲以下強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)示有新近感染的活動(dòng)性結(jié)核病，必須治療。成人如用1/10000 0.1ml（1結(jié)素單位）皮試呈強(qiáng)陽(yáng)性，方示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核病灶；

　　陰性提示未受結(jié)核菌感染，或感染4～8周內(nèi)機(jī)體變態(tài)反應(yīng)尚未充分建立；如無(wú)反應(yīng)，可在一周后再用5結(jié)素單位皮試（產(chǎn)生結(jié)素增強(qiáng)效應(yīng)），若仍為陰性，則大多數(shù)可除外結(jié)核菌感染。淋巴細(xì)胞系統(tǒng)免疫缺陷（淋巴瘤、白血病、結(jié)節(jié)病、艾滋病等）、營(yíng)養(yǎng)不良、麻疹、百日咳、各種危重病人及應(yīng)用糖皮質(zhì)醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理激素、抗腫瘤藥者和老年人，常為陰性；嚴(yán)重結(jié)核病亦可陰性。待病情好轉(zhuǎn)，則會(huì)陽(yáng)轉(zhuǎn)。

　　（四）纖維支氣管鏡檢查

　　三、診斷與鑒別診斷

　　診斷：

　�。ㄒ唬┡R床癥狀、體征

　　1.有結(jié)核病接觸史。

　　2.結(jié)核中毒癥狀及淋巴結(jié)壓迫和刺激癥狀。

　　3.結(jié)核菌素試驗(yàn)多呈強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)。

　�。ǘ�）結(jié)核分枝桿菌檢查

　　1.痰涂片抗酸染色。

　　2.痰抗酸桿菌分離、培養(yǎng)。

　　3.支氣管刷檢、灌洗液，肺及支氣管活檢標(biāo)本抗酸染色。

　　（三）X線檢查

　　應(yīng)常規(guī)拍攝正、側(cè)位胸片，必要時(shí)胸部斷層或CT檢查。

　　1.原發(fā)綜合征的X線表現(xiàn)由肺內(nèi)原發(fā)灶、淋巴管炎和胸內(nèi)腫大的淋巴結(jié)組成“雙極像”或稱“啞鈴像”。

　　2.胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核X線上主要表現(xiàn)為三種類型：腫瘤型、炎癥型、隱匿型。

　　（四）纖支鏡檢查

　　1.胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核形成淋巴結(jié)支氣管瘺時(shí)纖支鏡檢查可確診。

　　2.腫大淋巴結(jié)造成支氣管外壓，未形成支氣管病變者可在纖支鏡下行淋巴結(jié)穿刺活檢，對(duì)診斷及鑒別診斷有重要價(jià)值。

　　3.痰菌陰性，經(jīng)纖支鏡檢查可觀察到氣管外壓及支氣管受侵，進(jìn)行刷檢、活檢及淋巴結(jié)穿刺有助于確診。

　　鑒別診斷：

　　應(yīng)注意與肺炎、肺癌、肺膿腫、結(jié)節(jié)病、淋巴瘤、組織細(xì)胞增生癥、縱隔腫瘤等相鑒別。

　　四、治 療

　　治療原則：原發(fā)性肺結(jié)核多為初治病例，首選一線抗結(jié)核藥物，采用標(biāo)準(zhǔn)化療，如結(jié)核中毒癥狀重，在充分抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上可適當(dāng)短期加用糖皮質(zhì)激素，同時(shí)可配合中藥軟堅(jiān)散結(jié)輔助治療。