腎綜合征出血熱——職業(yè)病主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)資料

　　腎綜合征出血熱（HFRS）又稱流行性出血熱（EHF），是由漢坦病毒引起的一種自然疫源性疾病，鼠為主要傳染源。臨床上以發(fā)熱、休克、充血出血和急性腎損害為主要表現(xiàn)的急性傳染病。

　　一、流行病學(xué)

　�。ㄒ唬┧拗鲃�(dòng)物與傳染源

　　我國(guó)發(fā)現(xiàn)53種動(dòng)物攜帶本病病毒，主要是嚙齒類如黑線姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠等，鼠類是主要傳染源。

　�。ǘ�）傳播途徑

　　1.呼吸道傳播

　　2.消化道傳播

　　3.接觸傳播

　　4.母嬰傳播

　　5.蟲媒傳播

　　（三）人群易感性

　　普遍易感，Ⅰ型感染后抗體可維持1～30年，對(duì)Ⅱ型有一定交叉免疫力。Ⅱ型感染后抗體約在2年內(nèi)消失。

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　　地區(qū)性、季節(jié)性、人群分布。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　潛伏期4～46日，一般為7～14日，以2周多見。典型病人病程中有發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期的5期經(jīng)過。

　　（一）發(fā)熱期

　　1.發(fā)熱：病人起病多急驟，發(fā)熱常在39℃以上，以稽留熱和弛張熱多見。熱程多為3～7日，亦有達(dá)10日以上者。一般體溫越高，熱程越長(zhǎng)，則病情越重。

　　2.全身中毒癥狀：表現(xiàn)為全身酸痛、頭痛和腰痛。少數(shù)病人出現(xiàn)頭痛、腰痛和眼眶痛，一般稱為“三痛”。

　　3.毛細(xì)血管損害：主要表現(xiàn)是充血、出血和滲出水腫征。皮膚充血主要見于顏面、頸、胸等部位潮紅稱為“三紅”，重者呈酒醉貌。黏膜充血見于眼結(jié)膜、口醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理腔軟腭和咽部。皮膚出血多見于腋下和胸背部。

　�。ǘ�）低血壓休克期

　　一般發(fā)生于4～6病日。多數(shù)病人發(fā)熱末期或熱退同時(shí)出現(xiàn)血壓下降，少數(shù)熱退后發(fā)生。表現(xiàn)為面色蒼白、四肢厥冷、脈搏細(xì)弱或觸不到，尿量減少，嚴(yán)重者神志恍惚、紫紺、DIC、腦水腫、呼吸窘迫綜合癥和急性腎衰。

　　（三）少尿期

　　多繼低血壓休克期而出現(xiàn)，亦可與低血壓休克期重疊或由發(fā)熱期直接進(jìn)入此期。與休克期重疊的少尿，應(yīng)和腎前性少尿相區(qū)別。一般以24小時(shí)尿量少于400ml為少尿，少于50ml為無尿。少尿期一般發(fā)生于5～8病日。持續(xù)時(shí)間1～l0余日，一般為2～5日。少尿期的臨床表現(xiàn)為尿毒癥醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理、酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂。多數(shù)病人此期由于DIC、血小板功能障礙或肝素類物質(zhì)增加而出血現(xiàn)象加重，表現(xiàn)為皮膚瘀斑增加、鼻衄、便血、嘔血、咯血、血尿或陰道出血。少數(shù)病人出現(xiàn)顱內(nèi)出血及其他內(nèi)臟出血。

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　　多尿期一般出現(xiàn)在病程9～10日。持續(xù)時(shí)間短者l日，長(zhǎng)者可達(dá)數(shù)月以上。根據(jù)尿量和氮質(zhì)血癥情況可分以下三期：

　�、僖菩衅冢好咳漳蛄坑�500ml增加至2000ml，此期雖尿量增加但血尿素氮（BUN）和肌酐（Cr）等反而上升，癥狀加重。

　�、诙嗄蛟缙冢好咳漳蛄砍�過2000ml。氮質(zhì)血癥未見改善，癥狀仍重。

　�、鄱嗄蚝笃冢耗蛄棵咳粘�過4000～8000ml，少數(shù)可達(dá)15000ml以上。此期尿素氮下降，精神食欲逐漸好轉(zhuǎn)。但若水和電解質(zhì)補(bǔ)充不足或繼發(fā)感染，可發(fā)生繼發(fā)性休克，亦可發(fā)生低鈉、低鉀癥狀。

　�。ㄎ澹┗謴�(fù)期

　　一般需1～3個(gè)月，體力才能完全恢復(fù)，但有的病人腎功能恢復(fù)須更長(zhǎng)時(shí)間。根據(jù)發(fā)熱高低、中毒癥狀輕重和出血、腎功能損害的嚴(yán)重程度，本病可分為5型：

　�、佥p型：體溫39℃以下，中毒癥狀輕，無出血、休克和少尿腎損害輕。

　�、谥行停后w溫39～40℃，中毒癥狀較重，球結(jié)膜水腫、有明顯少尿期、尿蛋白 +++、收縮壓低于90mmHg或脈壓小于26mmHg。

　�、壑匦停后w溫＞40℃，中毒癥狀及滲出嚴(yán)重，可出現(xiàn)中毒性精神癥狀，休克、皮膚瘀斑、腔道出血、少尿5天以內(nèi)或無尿2天以內(nèi)。

　　④危重型：在重癥基礎(chǔ)上出現(xiàn)以下之一情況者，難治性休克、重要臟器出血、損傷，少尿＞5天或無尿2天以上，

　　⑤非典型：體溫38℃以下、皮膚粘膜散在出血點(diǎn)、尿蛋白+/-，血、尿特異性抗原或抗體陽(yáng)性。

　　三、實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查

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　　1.血常規(guī)：病程第三日逐漸升高，可達(dá)（15～30）×10⁹/L，少數(shù)重癥患者可達(dá)（50～100）×10⁹/L，早期中性粒細(xì)胞增多，核左移，有中毒顆粒，重癥患者可見幼稚細(xì)胞呈類白血病反應(yīng)。

　　2.尿常規(guī)：病程第2天可出現(xiàn)尿蛋白，第4～6病日尿蛋白常達(dá)（+++）～（++++），突然出現(xiàn)大量尿蛋白對(duì)診斷很有幫助。

　　3.血液生化檢查：血尿毒氮及肌酐在低血壓休克期、少數(shù)患者在發(fā)熱后期開始升高，移行期末達(dá)高峰，多尿后期開始下降。發(fā)熱期血?dú)夥治鲆院粑�性堿中毒多見，休克期和少尿期以代謝性酸中毒為主。

　　4.凝血功能檢查：發(fā)熱期開始血小板減少，其黏附、凝聚和釋放功能降低，若出現(xiàn)DIC，血小板常減少至50×109/L以下，DIC的高凝期出現(xiàn)凝血時(shí)間縮短，消耗性低凝血期則纖維蛋白原降低，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)和凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)，進(jìn)入纖溶亢進(jìn)期則出現(xiàn)纖維蛋白降解物（FDP）升高。

　�。ǘ�）血清學(xué)檢查

　　特異性抗體檢測(cè)：在第2病日即能檢出特異性IgM抗體，1：20為陽(yáng)性。IgG抗體1：40為陽(yáng)性，1周后滴度上升4倍有診斷價(jià)值。

　�。ㄈ�）病原學(xué)檢查

　　病毒分離；將發(fā)熱期病人的血清、血細(xì)胞和尿液等接種細(xì)胞分離漢坦病毒。

　　抗原檢查：應(yīng)用漢坦病毒的多克隆或單克隆抗體可從早期病人的血清、周圍血單個(gè)核細(xì)胞、多核細(xì)胞以及尿和尿沉渣細(xì)胞中檢出病毒抗原。

　　四、診斷

　　主要依靠臨床特征性癥狀，早期“三痛”“三紅”結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，參考流行病學(xué)史進(jìn)行診斷。流行病學(xué)史；居住或近期到過本病疫區(qū)，居住地有鼠。

　　五、治療

　　本病治療以綜合療法為主，早期應(yīng)用抗病毒治療及液體療法，中晚期則進(jìn)行對(duì)癥治療。“三早一就”仍為本病治療原則，即早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療和就近治療。

　�。ㄒ唬┌l(fā)熱期

　　1.控制感染

　　發(fā)病4日以內(nèi)病人可應(yīng)用利巴韋林，每日1g，加入10%葡萄糖液中靜滴，持續(xù)3～5日進(jìn)行抗病毒治療。

　　2.減輕外滲

　　早期臥床休息，為降低血管通透性可給予路丁、維生素C等。每日輸注平衡鹽液和葡萄糖鹽水1000ml左右，高熱、大汗或嘔吐、腹瀉者可適當(dāng)增加。發(fā)熱后期給予20%甘露醇125～250ml靜滴，以提高血漿滲透壓，減輕外滲和組織水腫。

　　3.改善中毒癥狀

　　中毒癥狀重者可給予地塞米松5～l0mg靜滴，以降低血液黏滯性。

　�。ǘ�）低血壓休克期

　　1.補(bǔ)充血容量：宜早期、快速和適量，爭(zhēng)取4小時(shí)內(nèi)血壓穩(wěn)定。忌單純輸入葡萄糖液。膠體溶液常用低分子右旋糖酐、甘露醇、血漿和白蛋白。由于本期存在血液濃縮，故不宜應(yīng)用全血。補(bǔ)容期間應(yīng)密切觀察血壓變化，血壓正常后輸液仍需維持24小時(shí)以上。

　　2.糾正酸中毒：主要用5%碳酸氫鈉溶液，每次5ml/kg；根據(jù)病情每日給予1～4次。

　　3.血管活性藥物與腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：經(jīng)補(bǔ)液、糾正酸中毒，血壓仍不穩(wěn)定者可應(yīng)用血管活性藥物，如多巴胺10～20mg/100ml液體靜滴，或山莨菪堿（654-2）0.3～0.5mg/kg靜脈注射。同時(shí)亦可用地塞米松10～20mg靜滴。

　　（三）少尿期

　　1.穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境

　　維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。

　　2.促進(jìn)利尿

　　可應(yīng)用20%甘露醇125ml靜注，以減輕腎間質(zhì)水腫。不宜長(zhǎng)期大量應(yīng)用。常用的利尿藥物速尿，可從小量開始，逐步加大劑量。

　　3.導(dǎo)瀉和放血療法

　　防止高血容量綜合征和高血鉀，少尿期可進(jìn)行導(dǎo)瀉，常用甘露醇25g，每日2～3次口服。亦可應(yīng)用硫酸鎂或中藥大黃煎水口服。

　　4.透析療法

　　明顯氮質(zhì)血癥、高血鉀或高血容量綜合征病人，可應(yīng)用血液透析或腹膜透析。

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　　1.維持水與電解質(zhì)平衡。

　　2.防止繼發(fā)感染

　　本期易發(fā)生呼吸道和泌尿感染，發(fā)生感染后應(yīng)及時(shí)診斷和治療。

　�。ㄎ澹┗謴�(fù)期

　　治療原則為補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，逐步恢復(fù)工作。出院后應(yīng)休息1～2個(gè)月。定期復(fù)查腎功能。