艾滋病——職業(yè)病主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)資料

　　艾滋病是獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）的簡稱，，由人類免疫缺陷病毒（HIV）所引起的致命性慢性傳染病。本病主要通過性接觸和體液傳播，病毒主要侵犯和破壞輔助性T淋巴細(xì)胞（CD4＋T淋巴細(xì)胞），使機(jī)體細(xì)胞免疫功能受損，最終并發(fā)各種嚴(yán)重的機(jī)會性感染和腫瘤。本病特點(diǎn)：發(fā)病緩慢、傳播迅速、病死率高。

　　一、病原學(xué)

　　人免疫缺陷病毒有兩個型，即HIV-1和HIV-2，兩者均能引起艾滋病。為單鏈RNA病毒，屬于逆轉(zhuǎn)錄病毒科，慢病毒亞科。

　　HIV既有嗜淋巴細(xì)胞性又有嗜神經(jīng)性，主要感染CD4＋T淋巴細(xì)胞，也能感染單核巨噬細(xì)胞、B細(xì)胞和小神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞、骨髓干細(xì)胞等。HIV侵入人體后雖然能刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體，但中和抗體很少，且作用極弱。在血清中同時有抗體和病毒存在的情況下，此血清仍有傳染性。

　　二、流行病學(xué)

　　（一）傳染源

　　病人、HIV攜帶者

　　病毒主要存在于血液、體液中。

　　（二）傳播途徑

　　1.性接觸傳播：是本病主要傳播途徑。

　　2.注射傳播：共用針頭、血友病患者應(yīng)用第Ⅷ因子或輸入被 HIV污染的血或血制品。

　　3.母嬰傳播：感染HIV孕婦可經(jīng)胎盤、亦可經(jīng)產(chǎn)道及產(chǎn)后血性分泌物或喂奶等傳給嬰兒。

　　4.其他途徑：用HIV攜帶者的器官移植、人工受精，用污染的器械或針頭刺傷皮膚等。

　�。ㄈ�）高危人群

　　男性同性戀者、性亂者、靜脈藥癮者、血友病和多次輸血者為高危人群。50歲以下的青壯年發(fā)病率較高。

　　三、發(fā)病機(jī)制

　　在HIV直接和間接作用下，CD4＋T淋巴細(xì)胞功能受損和大量破壞，導(dǎo)致細(xì)胞免疫缺陷。CD4+T淋巴細(xì)胞受損方式及表現(xiàn)：

　�。�1）病毒直接損傷：HIV感染宿主免疫細(xì)胞后以每天產(chǎn)生l09～l010顆粒的速度繁殖，并直接使CD4+T細(xì)胞溶解破壞。病毒復(fù)制產(chǎn)生的中間產(chǎn)物及gpl20、vpr等可誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。

　�。�2）非感染細(xì)胞受累：感染HIV的CD4+T細(xì)胞表面gp120表達(dá)，與未感染的CD4+T細(xì)胞的CD4分子結(jié)合，形成融合細(xì)胞使膜通透性改變，細(xì)胞溶解破壞。

　�。�3）免疫損傷：gpl20與未感染HIV的CD4+T細(xì)胞結(jié)合成為靶細(xì)胞，被CD8+細(xì)胞毒性T細(xì)胞（CTL）介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用及抗體依賴性細(xì)胞毒（ADCC）作用攻擊而破壞，致CD4+T細(xì)胞減少。

　�。�4）來源減少：HTV可感染骨髓干細(xì)胞，使CD4+T細(xì)胞產(chǎn)生減少。HIV外膜蛋白gp120可抑制原始T淋巴細(xì)胞向CD4+T細(xì)胞轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致CD4+T細(xì)胞減少。表現(xiàn)為對可溶性抗原（如破傷風(fēng)毒素）識別缺陷，細(xì)胞因子產(chǎn)生減少，B細(xì)胞輔助能力降低，并可喪失遲發(fā)型免疫反應(yīng)等。

　　由于其他免疫細(xì)胞亦不同程度受損，因而促使并發(fā)各種嚴(yán)重的機(jī)會性感染和腫瘤的發(fā)生。經(jīng)2～10年的潛伏性感染階段后，病毒可被某種因素所激活，通過轉(zhuǎn)錄和翻譯形成新的病毒RNA和蛋白，然后在細(xì)胞膜上裝配成新病毒，再感染其他細(xì)胞。

　　四、臨床表現(xiàn)

　　本病潛伏期較長，一般2～10年可以發(fā)展為艾滋病。臨床表現(xiàn)可分為四期：

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　　原發(fā)HIV感染后小部分病人可以出現(xiàn)發(fā)熱、全身不適、頭痛、厭食、肌痛、關(guān)節(jié)痛和淋巴結(jié)腫大，類似血清病的癥狀。此時血液中可檢出HIV及P24抗原。一般癥狀可持續(xù)3～14日后自然消失。

　�。ǘ�）無癥狀感染（Ⅱ期）

　　臨床上沒有任何癥狀，但血清中能檢出HIV以及HIV核心和包膜蛋白的抗體，具有傳染性。此階段可持續(xù)2～10年或更長。

　�。ㄈ�）持續(xù)性全身淋巴結(jié)腫大綜合征（Ⅲ期）

　　主要表現(xiàn)為除腹股溝淋巴結(jié)以外，全身其他部位兩處或兩處以上淋巴結(jié)腫大。其特點(diǎn)是淋巴結(jié)腫大直徑在1cm以上，質(zhì)地柔韌，無壓痛，無黏連有一定活動度�；顧z為淋巴結(jié)反應(yīng)性增生。一般持續(xù)腫大3個月以上。

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　　本期可有5種表現(xiàn)：

　　1.全身性癥狀

　　稱為艾滋病相關(guān)綜合征

　　2.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

　　除以上癥狀外，出現(xiàn)頭痛、癲、進(jìn)行性癡呆、下肢癱瘓等。

　　3.嚴(yán)重機(jī)會性感染

　　如卡氏肺孢子蟲（菌）病

　　4.繼發(fā)腫瘤

　　如卡氏肉瘤，非霍杰金淋巴瘤等。

　　5.并發(fā)其他疾病

　　如慢性淋巴性間質(zhì)性肺炎等。

　　艾滋病病人常見各系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)：

　　1.肺部：多種病原體可引起艾滋病病人的肺部感染。

　　2.胃腸系統(tǒng)：以口腔和食管的念珠菌病、皰疹病毒和巨細(xì)胞病毒感染較為常見。

　　3.神經(jīng)系統(tǒng)：約30%～70%的AIDS有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，是導(dǎo)致死亡的主要原因。

　　其中包括：（1）機(jī)會性感染

　�。�2）腫瘤

　�。�3）原發(fā)性HIV感染

　�。�4）其他

　　4.皮膚黏膜：卡氏肉瘤常侵犯下肢皮膚和口腔黏膜

　　5.眼部：艾滋病病人眼部受累較為廣泛

　　五、診斷和實(shí)驗(yàn)室檢查

　�。ㄒ唬┡R床診斷

　　高危人群存在下列情況兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上者，應(yīng)考慮艾滋病可能。

　�、袤w重下降10%以上。

　�、诼�性咳嗽或腹瀉1個月以上。

　�、坶g歇或持續(xù)發(fā)熱1個月以上。

　�、苋�身淋巴結(jié)腫大。

　�、莘磸�(fù)出現(xiàn)皰疹或慢性播散性單純皰疹感染。

　�、蘅谘誓钪榫�感染。

　　對可疑者應(yīng)進(jìn)一步作實(shí)驗(yàn)室確診檢查。

　�。ǘ�）實(shí)驗(yàn)室診斷

　　1. 常規(guī)：白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血色素及血小板均有不同程度減少；尿蛋白陽性。

　　2.T淋巴細(xì)胞亞群檢查：可發(fā)現(xiàn)T細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)下降，CD4＋T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)也下降。正常（0.8～1.2）×10⁹/L。CD4/CD8＜1.0。

　　3.特異性抗體檢測：ELISA法檢測血清、尿液、唾液，主要檢查p24抗體和gpl20抗體。

　　4.抗原檢查：用抗HIV p24抗原的單克隆抗體制備的試劑，用ELISA法檢測血清中的p24抗原。

　　5.病毒檢查：包括從病人血漿、單個核細(xì)胞和腦脊液中分離HIV病毒或應(yīng)用Northernblot印染法檢測HIV-RNA。

　　六、治療

　　直至目前為止艾滋病尚無特別有效療法。

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　　1.核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑

　�。�1）疊氮脫氧胸苷（AZT）：其作用是抑制HIV的逆轉(zhuǎn)錄酶，減少病毒復(fù)制，它能延長艾滋病病人的存活時間，推遲HIV感染者進(jìn)展為艾滋病。

　　HIV感染者無論是否有癥狀，只要外周血CD4＋T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)少于0.5×10⁹/L，就需要接受AZT治療。

　�。�2）雙脫氧胞苷（ddc）和雙脫氧肌苷（ddi）：能使CD4＋T細(xì)胞升高，對骨髓抑制較AZT輕。目前主要用于對AZT不能耐受或治療無效的病例。

　�。�3）拉米夫定：與AZT 合用有協(xié)同作用。

　　2.非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑：主要是奈非雷平，可降低HIV-1 RNA水平。

　　3.蛋白酶抑制劑：沙奎那韋等，能抑制90%的HIV復(fù)制，降低血漿HIV的濃度強(qiáng)于AZT，與核苷類酶抑制劑合用有良好的協(xié)同作用。

　�。ǘ�）免疫治療

　　用免疫增強(qiáng)藥物提高HIV感染者的免疫功能，但T細(xì)胞激活有可能觸發(fā)細(xì)胞內(nèi)HIV的復(fù)制。因此可用免疫調(diào)節(jié)藥物的治療，仍在研究中。

　�。ㄈ�）并發(fā)癥的治療

　　1.卡氏肺孢子菌肺炎：復(fù)方新諾明

　　2.卡氏肉瘤：應(yīng)用AZT與IFNa聯(lián)合治療，亦可應(yīng)用博來霉素、長春新堿和阿霉素聯(lián)合治療。

　　3.隱孢子蟲感染：應(yīng)用螺旋霉素每日2g。

　　4.弓形蟲病感染：應(yīng)用螺旋霉素或克林霉素，常與乙胺嘧啶聯(lián)合或交替應(yīng)用。

　　5.巨細(xì)胞病毒感染：可應(yīng)用泛西洛韋或阿昔洛韋。

　�。ㄋ模┲С旨皩ΠY治療

　　加強(qiáng)營養(yǎng)、補(bǔ)充維生素B₁₂及葉酸、酌情輸血或淋巴細(xì)胞，心理治療等。

　�。ㄎ澹╊A(yù)防性治療

　　1.結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性者，應(yīng)接受異煙肼治療1個月。

　　2.CD4＋T淋巴細(xì)胞少于0.2×10⁹/L者，應(yīng)接受肺孢子蟲肺炎預(yù)防性治療，可口服TMP-SMZ。

　　3.醫(yī)務(wù)人員被污染針頭刺傷或?qū)嶒?yàn)室意外者，在2小時內(nèi)應(yīng)進(jìn)行AZT治療，療程4～6周。

　　七、預(yù)防

　�。ㄒ唬┛刂苽魅驹矗� 隔離、消毒，加強(qiáng)國境檢疫。

　�。ǘ�）切斷傳播途徑：禁毒、打黃、嚴(yán)格篩查血液制品、推廣一次性注射器等。

　　（三）保護(hù)易感人群：限制HIV感染者結(jié)婚、女性感染者避免生育疫苗的研制。