病毒性肝炎——職業(yè)病主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)資料

　　病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的一組以肝臟損害為主的傳染病，按病原學(xué)分類，目前有甲型、乙型、丙型、丁型和戊型肝炎。

　　一、臨床表現(xiàn)

　　臨床分為急性黃疸型肝炎和急性無黃疸型肝炎；慢性肝炎；重型肝炎；淤膽型肝炎。

　　潛伏期：甲肝平均30天，乙肝70天，丙肝50天，戊肝40天。

　�。ㄒ唬┘毙渣S疸型肝炎

　　黃疸前期：甲肝、戊肝起病較急，乙、丙、丁肝起病多較緩。出現(xiàn)發(fā)熱、全身不適、乏力等癥狀，類似感冒。急性乙肝患者早期可有皮疹、關(guān)節(jié)痛，

　　伴有食欲減退、惡心、厭油、腹脹、肝區(qū)痛、尿色加深等。肝功能主要是ALT升高。此期可持續(xù)5～7天。

　　黃疸期：自覺癥狀好轉(zhuǎn)，發(fā)熱消退，尿黃加深，鞏膜及皮膚出現(xiàn)黃染，逐漸加重，2周左右達(dá)高峰。同時(shí)各項(xiàng)肝功能出現(xiàn)明顯的異常。肝、脾可輕度腫大及觸叩痛。本期可持續(xù)2～6周。

　　恢復(fù)期：黃疸逐漸消退，各項(xiàng)肝功能逐漸恢復(fù)正常，癥狀和體征也隨之消失。本期持續(xù)1～2個(gè)月。

　　（二）急性無黃疸型肝炎

　　無黃疸，其他臨床表現(xiàn)與黃疸型相似，但起病較緩，癥狀較輕，病程多在3個(gè)月內(nèi)，臨床癥狀不明顯者易被忽視。

　　急性丙型肝炎無黃疸型占2/3以上。

　　（三）慢性肝炎

　　急性肝炎病程超過半年不愈者稱為慢性肝炎。病原只限乙肝、丙肝和丁肝病毒。臨床表現(xiàn)時(shí)好時(shí)壞、時(shí)輕時(shí)重，數(shù)年、十?dāng)?shù)年遷延不愈，亦有表現(xiàn)為多次急性發(fā)作者。

　　輕度：乏力、頭暈、食欲減退、厭油、肝區(qū)不適、肝脾可有輕度腫大，肝功能1或2項(xiàng)指標(biāo)輕度異常。

　　中度：癥狀及體征、實(shí)驗(yàn)室檢查居于輕度和重度之間。

　　重度：明顯或持久的癥狀，乏力、納差、腹脹、尿黃、便溏等，ALT和/或AST反復(fù)或持續(xù)升高，病程久者血清白蛋白減少，脾可腫大，面色發(fā)暗，尚可出現(xiàn)肝掌和蜘蛛痣。B超可發(fā)現(xiàn)門靜脈和脾靜脈的寬度增加，有向門脈高壓發(fā)展的可能。如不能盡早清除病毒，則可發(fā)展成肝硬化。

　�。ㄋ模┲匦透窝祝ㄓ址Q肝衰竭）

　　1.急性重型肝炎又稱急性肝衰竭。

　　以急性黃疸型肝炎起病，多有勞累、精神刺激、妊娠等誘因。病情發(fā)展迅猛，黃疸急劇加深、消化道癥狀明顯加重、肝臟迅速縮小、出血傾向嚴(yán)重，并出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀，如嗜睡、性格改變、煩躁不安、昏迷，即肝性腦病的臨床表現(xiàn)。凝血酶原活動(dòng)度（PTA）＜40%者。

　　2.亞急性重型肝炎又稱亞急性肝衰竭。

　　發(fā)生于急性黃疸型肝炎病期2周到6個(gè)月內(nèi)，表現(xiàn)為極度乏力、食欲缺乏、頻繁嘔吐、腹脹明顯、黃疸進(jìn)行性加重等重型肝炎的表現(xiàn)。肝細(xì)胞壞死明顯，但同時(shí)伴有增生，故肝臟無明顯縮小。可并發(fā)腦水腫、消化道大出血、嚴(yán)重感染、電解質(zhì)紊亂等。PTA＜40%，凝血酶原時(shí)間顯著延長(zhǎng)。如出現(xiàn)肝腎綜合癥，預(yù)后極差。

　　3.慢性重型肝炎

　　臨床表現(xiàn)同亞急性重型肝炎，有發(fā)病基礎(chǔ)：①慢性肝炎和/或肝硬化病史；②慢性HBsAg攜帶者；③不具備上述① ②但有慢性肝病體征及生化檢測(cè)改變等；④肝穿刺支持按新標(biāo)準(zhǔn)又分為：

　�。�1）慢加急性（亞急性）肝衰竭：在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償。

　　（2）慢性肝衰竭：在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退導(dǎo)致的以腹水或門脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償。

　　二、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查

　�。ㄒ唬└喂δ軝z查

　　肝功能異常程度取決于慢性病毒性肝炎的病情。輕者ALT略有升高。

　　中度者ALT和AST反復(fù)或持續(xù)中等度升醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理高重度患者除ALT和AST反復(fù)明顯升高外，還有堿性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）、膽紅素不同程度升高，血清白蛋白降低、球蛋白升高、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、凝血因子減少。

　　（二）肝炎病毒學(xué)檢測(cè)

　　肝炎病毒血清學(xué)及病毒基因檢測(cè)對(duì)慢性病毒性肝炎的診斷以及估價(jià)病情和指導(dǎo)治療有著重要的意義。

　　1.甲型肝炎：抗HAV IgM早期陽性，3～6個(gè)月轉(zhuǎn)陰。抗HAV IgG于2～3個(gè)月達(dá)高峰，持續(xù)長(zhǎng)久，屬于保護(hù)性抗體

　　2.乙型肝炎：

　�、� HBsAg HBeAg和抗-HBc均陽性（大三陽）急性乙肝早期、慢性乙肝、慢性乙肝病毒攜帶者但HBV有復(fù)制，傳染性強(qiáng)的標(biāo)志，此三種情況均有傳染性。

　�、� HBsAg、抗- HBe和抗-HBc陽性（小三陽）急性乙肝恢復(fù)期；慢性乙肝E抗原向E抗體轉(zhuǎn)換，若同時(shí)查HBV-DNA陰性，說明病毒活動(dòng)復(fù)制減弱，傳染性較��；慢性HBV變異株感染。

　�、劭�- HBs和抗-HBc陽性，慢性乙肝恢復(fù)期；既往感染過HBV，目前已有免疫力。

　�、芸�-HBc陽性，既往感染過HBV；急性HBV感染的“窗口期”；遠(yuǎn)期感染伴低水平HBsAg；被動(dòng)轉(zhuǎn)移（ HBsAg陽性母親經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)移給新生兒）。

　�、菘�- HBs陽性，HBV感染后康復(fù)產(chǎn)生保護(hù)性抗體；注射乙肝疫苗獲得保護(hù)性抗體

　　⑥治療后HBV-DNA和HBeAg陰轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)抗-HBe，提示抗病毒治療有效。

　　3.丙肝:抗HCV IgM和抗HCV IgG，不是保護(hù)性抗體，是存在HCV感染的標(biāo)志。抗HCV IgM一般持續(xù)1～3個(gè)月，如持續(xù)陽性，提示病毒持續(xù)復(fù)制，易轉(zhuǎn)為慢性。

　　4.抗HDV-IgM、HDV AG、HDV RNA陽性是診斷重疊丁型肝炎的依據(jù)。

　　5.戊肝：抗HEV IgM陽性是近期感染的標(biāo)志；抗HEV IgG滴度由高轉(zhuǎn)低或由低轉(zhuǎn)高；少數(shù)病人不產(chǎn)生抗HEV IgM和抗HEV IgG。

　�。ㄈ�）肝炎病毒的基因型檢測(cè)

　　HBV及HCV基因分型有助于判斷治療的難易程度及制定抗病毒治療的個(gè)體化方案。目前多認(rèn)為A型對(duì)干擾素治療的應(yīng)答率更高，但尚需要深入的研究加以證實(shí)。

　�。ㄋ模└未┐袒铙w組織學(xué)檢測(cè)

　　對(duì)經(jīng)血清病毒學(xué)檢測(cè)尚不能明確診斷者進(jìn)行肝組織的肝炎病毒基因分析常有助于明確病原學(xué)診斷，而且還可對(duì)炎癥活動(dòng)度以及纖維化程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。

　　三、診斷

　�。ㄒ唬┝餍胁�學(xué)史

　�。ǘ�）臨床表現(xiàn)

　�。ㄈ�）實(shí)驗(yàn)室檢查

　　肝功能、血常規(guī)等；

　　病毒學(xué)指標(biāo)：甲肝應(yīng)抗HAV-IgM陽性；

　　乙肝應(yīng)HBsAg、HBeAg和HBV-DNA陽性；

　　丙肝應(yīng)抗HCV和HCV-RNA陽性；

　　丁肝抗HDV-IgM，HDAg陽性；

　　戊肝則抗HEV陽性。

　　四、治療

　　（一）慢性肝炎

　　1.按病情情況適當(dāng)休息、合理飲食。

　　2.藥物治療

　　應(yīng)包括抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、保肝抗炎及抗纖維化治療，其中最重要的是抗病毒治療，可阻斷病情發(fā)展，減少肝硬化、肝癌的發(fā)生，延長(zhǎng)生存期，提高生活質(zhì)量。

　�。�1）抗病毒治療：

　　干擾素α聯(lián)合利巴韋林治療；或核苷（酸）類似物，包括拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋或替比夫定。

　�。�2）按病情需要應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)藥如胸腺肽、保肝抗炎藥。

　�。ǘ�）重型肝炎

　　采取支持、對(duì)癥治療為基礎(chǔ)的綜合治療。

　　1.藥物治療包括白蛋白、血漿、支鏈氨基酸、促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素等。防治肝性腦病、出血、繼發(fā)感染、肝腎綜合征等并發(fā)癥的治療等。

　　2.人工肝或生物人工肝支持治療。

　　3.肝移植治療。