神經(jīng)內(nèi)科：腦栓塞

　　概述

　　腦栓塞是指因異常的固態(tài)、液態(tài)、氣態(tài)物體（被稱作栓子）沿血循環(huán)進(jìn)入腦動脈系統(tǒng)，引起動脈管腔閉塞，導(dǎo)致該動脈供血區(qū)局部腦組織的壞死，臨床上表現(xiàn)為偏癱、偏身麻木、講話不清等突然發(fā)生的局源性神經(jīng)功能缺損癥狀。該病占腦血管病的15－20％。最常見的栓子來源于心臟，約14－48％的風(fēng)濕性心臟病病人發(fā)生腦栓塞；心肌梗塞、心內(nèi)膜炎、心房纖顫、心臟手術(shù)時易誘發(fā)本��；非心源性栓子見于頸部動脈粥樣硬化斑脫落、外傷骨折或氣胸、潛水或高空飛行減壓不當(dāng)、孕婦生產(chǎn)等。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.起病極急，常在數(shù)秒鐘或很短時間癥狀達(dá)高峰，少數(shù)呈階梯式進(jìn)行性惡化。2.部分病人有短暫意識模糊、頭痛、抽搐，較大動脈閉塞后數(shù)日內(nèi)發(fā)生的繼發(fā)性腦水腫可使癥狀惡化并導(dǎo)致意識障礙，嚴(yán)重腦水腫還可引起致命性的顱內(nèi)結(jié)構(gòu)移位元（腦疝）的危險。3.神經(jīng)系統(tǒng)局源癥狀和體征發(fā)生突然。4.大腦中動脈及其深穿支：最易受累，出現(xiàn)對側(cè)偏癱（程度嚴(yán)重）、偏側(cè)麻木（感覺喪失）、同向偏盲，主側(cè)半球（通常為左側(cè)）受累時可表現(xiàn)失語，非優(yōu)勢半球受累時則發(fā)生失用癥。5.頸內(nèi)動脈：可引起同側(cè)眼失明，其他癥狀常常與大腦中動脈及其深穿支閉塞后出現(xiàn)的癥狀體征難于鑒別。6.大腦前動脈：不常見，一側(cè)可引起對側(cè)偏癱，（下肢重上肢輕）、強(qiáng)握反射及尿失禁。雙側(cè)受累時可引起情感淡漠、意識模糊，偶可出現(xiàn)緘默狀態(tài)及痙攣性截癱。7.大腦后動脈：可有同側(cè)偏盲、對側(cè)偏身感覺喪失、自發(fā)的丘腦性疼痛、或突然發(fā)生不自主的偏身抽搐癥；優(yōu)勢半球受累時可見失讀癥。8.椎－基底動脈：眩暈、復(fù)視、眼球運動麻痹、共濟(jì)失調(diào)、交叉癱、瞳孔異常、四肢癱瘓、進(jìn)食吞咽困難、意識障礙甚至死亡。

　　診斷依據(jù)

　　1.起病急；2.有風(fēng)濕性心臟病或頸部動脈重度粥樣硬化等栓子來源或／及身體其他部位（視網(wǎng)膜、腎、脾）栓塞的證據(jù)；3.突然出現(xiàn)、很快達(dá)高峰的對側(cè)偏癱（程度嚴(yán)重）、偏側(cè)麻木（感覺喪失）、同向偏盲、失語、失用癥、眩暈、復(fù)視、眼球運動麻痹、共濟(jì)失調(diào)、交叉癱、瞳孔異常、四肢癱瘓、進(jìn)食吞咽困難、意識障礙等腦動脈閉塞性綜合癥。4.顱腦CT檢查陽性或符合血管分布的單或多部位腦組織低密度或顱腦核磁共振檢查見符合血管分布的缺血或水腫性病灶。

　　治療原則

　　1.對心臟病、高血壓、糖尿病、動脈粥樣硬化等原發(fā)病的治療。2.抗凝治療。3.血管擴(kuò)張劑。4.降血脂、降低血粘度。5.血管手術(shù)，切除血管內(nèi)膜和硬化斑或血管擴(kuò)張或支架成形術(shù)。6.對癥治療（腦水腫等）及合并癥（感染等）的治療。

　　用藥原則

　　1.對心臟病、高血壓、動脈硬化要及時予以治療；2.肝素靜脈滴注或新近報道應(yīng)用的低分子肝素等抗凝可穩(wěn)定進(jìn)行性中風(fēng)，對急性完全性中風(fēng)無效，對高血壓病人因抗凝劑（尤其是肝素）引起出血的副作用應(yīng)禁用。3.對未用抗凝劑者，可使用阿司匹林、潘生丁、苯磺唑酮、力抗栓等藥物。4.低分子右旋糖酐可幫助降低血粘度；血管擴(kuò)張劑（硝苯比啶、煙酸等）及中藥根據(jù)具體病人慎用。

　　輔助檢查

　　1.體格檢查時要注意確定有無心臟疾病、高血壓、紅細(xì)胞增多癥、感染等引起腦血管閉塞性疾�。辉敿�(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查有助于閉塞血管的定位；2.顱腦CT檢查以便確診并對梗塞部位、范圍作出準(zhǔn)確判斷；于起病在24-48小時以內(nèi)、CT檢查正常的病人可選擇顱腦核磁共振成像（MRI）檢查，其可較早地、更為準(zhǔn)確的顯示腦梗塞及腦水腫的部位、范圍，并有助于腦梗塞的病因診斷；3.正電子發(fā)射電子腦X線斷層掃描（ECT）、腦血管多普勒超聲波檢查以t解不同腦血管的血流情況及局部血管壁變化情況。顱腦核磁共振血管造影（MRA）和數(shù)位減影血管造影（DSA）有助于阻塞血管的定位診斷及病因診斷；4.三大常規(guī)、肝腎功能檢查以便t解患者其他臟器的功能情況；5.心電圖、超聲心動圖、血脂、血細(xì)菌培養(yǎng)、血液學(xué)檢查等以便病因診斷和治療。

　　療效評價

　　1.治愈：意識清，血壓平穩(wěn)，肢體運動、感覺及語言功醫(yī)學(xué)-教育網(wǎng)-搜集-整理能恢復(fù)好，能自理生活，可遺留輕度神經(jīng)損害體征。2.好轉(zhuǎn)：意識清，肢體及語言功能有不同程度改善。3.未愈：意識及神經(jīng)功能無改善。

　　專家提示

　　大多數(shù)病人、病人親友及部分醫(yī)務(wù)人員在對待該病的治療中，更多想到或期望的是有更好的藥物（實際上目前用于腦栓塞治療藥物的作用是十分有限的）使病人早日康復(fù)，而忽視了其他治療方面，如：病人的飲食，由于相當(dāng)數(shù)量的腦栓塞病人出現(xiàn)生活不能自理，甚至飲食不能（因吞咽困難），若不給予鼻飼（經(jīng)鼻插一管到胃，經(jīng)此管將食物直接注入胃內(nèi)），病人的營養(yǎng)、身體內(nèi)新陳代謝都會很快出現(xiàn)新的問題，如此，即使對腦栓塞本身的治療用藥再好，也難以收到好的治療效果。因此，應(yīng)當(dāng)把病人的生活護(hù)理、飲食、其他合并癥的處理擺在首要的位置。腦栓塞本身的治療原則是要改善腦循環(huán)、防止再栓塞、消除腦水腫、保護(hù)腦功能。抗凝、溶栓等治療多僅在發(fā)病的早期有作用，因此更強(qiáng)調(diào)早期治療。皮下注射低分子肝素（副作用較�。┑瓤鼓齽�對早期的腦栓塞具有一定治療作用，因抗凝劑（尤其是肝素）引起出血的副作用，應(yīng)用時應(yīng)排除腦出血，并注意對患者血凝狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測。溶栓類藥物（如尿激酶、鏈激酶等）亦可能僅在早期發(fā)揮作用。用血管擴(kuò)張劑及降血壓的藥物時，一定注意病人的血壓，此類藥物所致的血壓過低將會導(dǎo)致腦缺血的進(jìn)一步加重，應(yīng)十分注意。低分子右旋糖酐可幫助降低血粘度、甘露醇等高滲脫水劑可緩解腦水腫，但應(yīng)用時要注意病人的心臟功能、腎功能情況，以免顧此失彼。對于已明確診斷為風(fēng)濕性心瓣膜病、人工換瓣術(shù)后、冠心病伴心房纖顫、頸動脈等大動脈粥樣硬化等疾病者，應(yīng)選擇性給予華法令、阿司匹林、潘生丁、苯磺唑酮、藻酸雙酯鈉、塞氯匹啶（ticlopidine）活血素等藥物長期服用可較有效地預(yù)防腦栓塞的發(fā)生和再發(fā)。有條件的心臟瓣膜病患者應(yīng)盡早合適的心臟手術(shù)；初發(fā)心房纖顫患者應(yīng)予及時治療；外傷骨折病人的搬運轉(zhuǎn)送應(yīng)符合急救轉(zhuǎn)送要求。病情穩(wěn)定后，在醫(yī)生的指導(dǎo)下盡早適度進(jìn)行癱瘓肢體等神經(jīng)功能缺損的康復(fù)鍛煉，樹立恢復(fù)生活自理的信心，配合醫(yī)療和康復(fù)工作，爭取早日恢復(fù)，由于神經(jīng)功能損害后的恢復(fù)有其自然規(guī)律，肌肉力量、感覺、語言等功能障礙的恢復(fù)快慢依腦損害的嚴(yán)重程度不同而異，大多數(shù)在病后兩周至半年內(nèi)逐漸恢復(fù)，病人、家屬必須t解這些知識，從而樹立起戰(zhàn)勝疾病、恢復(fù)自我的耐心、信心和毅力。社會及家庭給予患者精神及生活的支持，更有利于患者的恢復(fù)及生活質(zhì)量的提高。但應(yīng)用時要注意病人的心臟功能、腎功能情況，以免顧此失彼。對于已明確診斷為風(fēng)濕性心瓣膜病、人工換瓣術(shù)后、冠心病伴心房纖顫、頸動脈等大動脈粥樣硬化等疾病者，應(yīng)選擇性給予華法令、阿司匹林、潘生丁、苯磺唑酮、藻酸雙酯鈉、塞氯匹啶（ticlopidine）活血素等藥物長期服用可較有效地預(yù)防腦栓塞的發(fā)生和再發(fā)。有條件的心臟瓣膜病患者應(yīng)盡早合適的心臟手術(shù)；初發(fā)心房纖顫患者應(yīng)予及時治療；外傷骨折病人的搬運轉(zhuǎn)送應(yīng)符合急救轉(zhuǎn)送要求。病情穩(wěn)定后，在醫(yī)生的指導(dǎo)下盡早適度進(jìn)行癱瘓肢體等神經(jīng)功能缺損的康復(fù)鍛煉，樹立恢復(fù)生活自理的信心，配合醫(yī)療和康復(fù)工作，爭取早日恢復(fù)，由于神經(jīng)功能損害后的恢復(fù)有其自然規(guī)律，肌肉力量、感覺、語言等功能障礙的恢復(fù)快慢依腦損害的嚴(yán)重程度不同而異，大多數(shù)在病后兩周至半年內(nèi)逐漸恢復(fù)，病人、家屬必須t解這些知識，從而樹立起戰(zhàn)勝疾病、恢復(fù)自我的耐心、信心和毅力。社會及家庭給予患者精神及生活的支持，更有利于患者的恢復(fù)及生活質(zhì)量的提高。