神經(jīng)內(nèi)科：腦梗塞

　　概述

　　動(dòng)脈硬化性腦梗塞是指腦部的動(dòng)脈系統(tǒng)中（主要為頸內(nèi)－大腦中動(dòng)脈系統(tǒng)或椎－基底動(dòng)脈系統(tǒng)兩個(gè)腦供血系統(tǒng)）的動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成使動(dòng)脈管腔狹窄、閉塞，導(dǎo)致該動(dòng)脈供血區(qū)局部腦組織的壞死，臨床上表現(xiàn)為偏癱、偏身麻木、講話不清等突然發(fā)生的局源性神經(jīng)功能缺損癥狀，舊稱腦血栓形成。該病為最常見的腦血管病，占腦血管病的70％，55歲以上的老年人發(fā)病率高，男性比女性高。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.呈突然起病，常開始于一側(cè)上肢，然后在數(shù)小時(shí)或一、二天內(nèi)其神經(jīng)功能障礙癥狀進(jìn)行性累及該側(cè)肢體的其他部分。2.多數(shù)不伴頭痛、嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀，較大動(dòng)脈閉塞后數(shù)日內(nèi)發(fā)生的繼發(fā)性腦水腫可使癥狀惡化并導(dǎo)致意識(shí)障礙，嚴(yán)重腦水腫還可引起致命性的腦疝危險(xiǎn)。3.大腦中動(dòng)脈及其深穿支：最易受累，出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱（程度嚴(yán)重）、偏側(cè)麻木（感覺(jué)喪失）、同向偏盲，主側(cè)半球（通常為左側(cè)）受累時(shí)可表現(xiàn)失語(yǔ)，非優(yōu)勢(shì)半球受累時(shí)則發(fā)生失用癥。4.頸內(nèi)動(dòng)脈：可引起同側(cè)眼失明，其他癥狀常常與大腦中動(dòng)脈及其深穿支閉塞后出現(xiàn)的癥狀體征難于鑒別。5.大腦前動(dòng)脈：不常見，一側(cè)可引起對(duì)側(cè)偏癱（下肢重，上肢輕）、強(qiáng)握反射及尿失禁。雙側(cè)受累時(shí)可引起情感淡漠、意識(shí)模糊，偶可出現(xiàn)緘默狀態(tài)及痙攣性截癱。6.大腦后動(dòng)脈：可有同側(cè)偏盲、對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)喪失、自發(fā)的丘腦性疼痛、或突然發(fā)生不自主的偏身抽搐癥；優(yōu)勢(shì)半球受累時(shí)可見失讀癥。7.椎－基底動(dòng)脈：眼球運(yùn)動(dòng)麻痹、瞳孔異常、四肢癱瘓、進(jìn)食吞咽困難、意識(shí)障礙甚至死亡。

　　診斷依據(jù)

　　1.起病年齡大多在50歲以上，有高血壓、糖尿病病史，或有動(dòng)脈粥樣硬化體征；2.突然出現(xiàn)、數(shù)日達(dá)高峰的對(duì)側(cè)偏癱（程度嚴(yán)重）、偏側(cè)麻木（感覺(jué)喪失）、同向偏盲、失語(yǔ)、失用癥、眩暈、復(fù)視、眼球運(yùn)動(dòng)麻痹、共濟(jì)失調(diào)、交叉癱、瞳孔異常、四肢癱瘓、進(jìn)食吞咽困難、意識(shí)障礙等腦動(dòng)脈閉塞性綜合癥。3.顱腦CT檢查陰性或符合血管分布的腦組織低密度或顱腦核磁共振檢查見符合血管分布的缺血或水腫性病源。

　　治療原則

　　1.對(duì)高血壓、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化等原發(fā)病的治療。2.抗凝治療。3.血管擴(kuò)張劑。4.降血脂、降低血粘度5.血管手術(shù)，切除血管內(nèi)膜和硬化斑或血管擴(kuò)張成形術(shù)。6.對(duì)癥治療及合并癥的治療。

　　用藥原則

　　1.對(duì)高血壓、動(dòng)脈硬化要及時(shí)予以治療；2.肝素靜脈滴注或新近報(bào)道應(yīng)用的低分子肝素等抗凝劑可穩(wěn)定進(jìn)行性中風(fēng)，對(duì)急性完全性中風(fēng)無(wú)效，對(duì)高血壓病人因抗凝劑（尤其是肝素）引起出血的副作用應(yīng)禁用。3.對(duì)未用抗凝劑者，可使用阿司匹林、潘生丁等藥物。塞氯比啶（力抗栓）活血素是更為有效的新特藥物。4.低分子右旋糖酐可幫助降低血粘度；血管擴(kuò)張劑（硝苯比啶、煙酸等）及中藥根據(jù)具體病人慎用。

　　輔助檢查

　　1.體格檢查時(shí)要注意確定有無(wú)高血壓、嚴(yán)重貧血、紅細(xì)胞增多癥、感染等疾��；詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查有助于閉塞血管的定位；2.顱腦CT檢查以便確診并對(duì)梗塞部位、范圍作出準(zhǔn)確判斷；于起病在24-48小時(shí)以內(nèi)、CT檢查正常的病人可選擇顱腦核磁共振成像（MRI）檢查，其可較早的、更為準(zhǔn)確的顯醫(yī)學(xué)-教育網(wǎng)-搜集-整理示腦梗塞的及腦水腫的部位、范圍，并有助于腦梗塞的病因診斷；3.腦血管多普勒超聲波檢查以t解不同腦血管的血流情況及局部血管壁變化情況。顱腦核磁共振血管造影（MRA）和數(shù)位減影血管造影（DSA）有助于原因不明的患者的病因診斷；4.三大常規(guī)、肝腎功能檢查以便t解患者其他臟器的功能情況；5.血脂、血糖檢查、血液學(xué)檢查以便病因診斷。

　　療效評(píng)價(jià)

　　1.治愈：意識(shí)清，血壓平穩(wěn)，肢體運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)及語(yǔ)言功能恢復(fù)好，能自理生活，可遺留輕度神經(jīng)損害體征。2.好轉(zhuǎn)：意識(shí)清，肢體及語(yǔ)言功能有不同程度改善。3.未愈：意識(shí)及神經(jīng)功能無(wú)改善。

　　專家提示

　　大多數(shù)病人，病人親友及部分醫(yī)務(wù)人員在對(duì)待該病的治療中，多想到或期望的是有更好的藥物使病人早日康復(fù)，而忽視了其他治療方面，如：病人的飲食，由于相當(dāng)數(shù)量的腦梗塞病人出現(xiàn)生活不能自理，甚至飲食不能（因吞咽困難），若不給予鼻飼（經(jīng)鼻插一管到胃，經(jīng)此管將食物直接注入胃內(nèi)），病人的營(yíng)養(yǎng)、身體內(nèi)新陳代謝都會(huì)很快出現(xiàn)新的問(wèn)題，如此，即是對(duì)腦血栓本身的治療用藥再好，也難以收到好的治療效果。因此，應(yīng)當(dāng)把病人的生活護(hù)理、飲食、其他合并癥的處理擺在首要的位置。腦梗塞本身的治療原則管理好血壓是要改善腦循環(huán)、預(yù)防梗塞再發(fā)、消除腦水腫、保護(hù)腦功能。預(yù)防并發(fā)癥，抗凝、溶栓等治療多僅在發(fā)病的早期有作用，因此更強(qiáng)調(diào)早期治療。皮下注射低分子肝素（副作用較小）抗凝劑對(duì)早期的腦梗塞具有一定的治療作用，因抗凝劑（尤其是肝素）引起出血的副作用，應(yīng)用時(shí)應(yīng)排除腦出血，并注意對(duì)患者血凝狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。溶栓類藥物（如尿激酶、鏈激酶t－PA等）僅用于發(fā)病6小時(shí)內(nèi)者、因易不起出血、應(yīng)用時(shí)應(yīng)十分小心。用血管擴(kuò)張劑及降血壓的藥物時(shí)，一定注意病人的血壓，此類藥物所致的血壓過(guò)低將會(huì)導(dǎo)致腦缺血的進(jìn)一步加重，應(yīng)十分注意。低分子右旋糖酐可幫助降低血粘度，甘露醇等高滲脫水劑可緩解腦水腫，但應(yīng)用時(shí)要注意病人的心臟功能、腎功能情況，以免顧此失彼。對(duì)于已明確診斷為高血壓、糖尿病、高脂血癥、頸動(dòng)脈等大動(dòng)脈粥樣硬化等疾病者，應(yīng)選擇性給予阿司匹林、潘生丁、藻酸雙酯鈉、活血素、塞氯匹啶（Ticlopidine力抗栓）等藥物長(zhǎng)期服用和對(duì)原發(fā)病及時(shí)進(jìn)行治療可較有效地預(yù)防腦梗塞的發(fā)生和再發(fā)。病情穩(wěn)定后，在醫(yī)生的指導(dǎo)下盡早適度進(jìn)行癱瘓肢體等神經(jīng)功能缺損的康復(fù)鍛煉，樹立恢復(fù)生活自理的信心，配合醫(yī)療和康復(fù)工作，爭(zhēng)取早日恢復(fù)。社會(huì)及家庭給予患者精神及生活的支持，更有利于患者的恢復(fù)及生活質(zhì)量的提高。由于神經(jīng)功能損害后的恢復(fù)有其自然規(guī)律，肌肉力量、感覺(jué)、語(yǔ)言等功能障礙的恢復(fù)快慢依腦損害的嚴(yán)重程度不同而異，大多數(shù)在病后兩周至半年內(nèi)逐漸恢復(fù)，病人、家屬必須t解這些知識(shí)，從而樹立戰(zhàn)勝疾病、恢復(fù)自我的耐心、信心和毅力。水腫，但應(yīng)用時(shí)要注意病人的心臟功能、腎功能情況，以免顧此失彼。對(duì)于已明確診斷為高血壓、糖尿病、高脂血癥、頸動(dòng)脈等大動(dòng)脈粥樣硬化等疾病者，應(yīng)選擇性給予阿司匹林、潘生丁、藻酸雙酯鈉、活血素、塞氯匹啶（Ticlopidine力抗栓）等藥物長(zhǎng)期服用和對(duì)原發(fā)病及時(shí)進(jìn)行治療可較有效地預(yù)防腦梗塞的發(fā)生和再發(fā)。病情穩(wěn)定后，在醫(yī)生的指導(dǎo)下盡早適度進(jìn)行癱瘓肢體等神經(jīng)功能缺損的康復(fù)鍛煉，樹立恢復(fù)生活自理的信心，配合醫(yī)療和康復(fù)工作，爭(zhēng)取早日恢復(fù)。社會(huì)及家庭給予患者精神及生活的支持，更有利于患者的恢復(fù)及生活質(zhì)量的提高。由于神經(jīng)功能損害后的恢復(fù)有其自然規(guī)律，肌肉力量、感覺(jué)、語(yǔ)言等功能障礙的恢復(fù)快慢依腦損害的嚴(yán)重程度不同而異，大多數(shù)在病后兩周至半年內(nèi)逐漸恢復(fù)，病人、家屬必須t解這些知識(shí)，從而樹立戰(zhàn)勝疾病、恢復(fù)自我的耐心、信心和毅力。