心血管內(nèi)科：二尖瓣狹窄

　　概述

　　二尖瓣狹窄是由于各種原因致心臟二尖瓣結(jié)構(gòu)改變，造成二尖瓣開放受限，引起左心室回心血量減少，左心房壓力增高等一系列心臟結(jié)構(gòu)和功能的變化。在病因中，以風(fēng)濕性最常見。其中，單純二尖瓣狹窄約占風(fēng)濕性心瓣膜病中的40％，約為二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全發(fā)病率的1倍。在我國以北方地區(qū)較常見，多發(fā)生于20－40歲，女性多于男性，明顯二尖瓣狹窄多在風(fēng)濕熱后2－10年出現(xiàn)，大多為慢性表現(xiàn)。本病目前尚無特效根治藥物，預(yù)后主要取決于瓣膜狹窄程度、心房室增大情況和風(fēng)濕活動(dòng)復(fù)發(fā)、是否出現(xiàn)并發(fā)癥有關(guān)。因此，早診斷早治療是關(guān)鍵。心臟介入手術(shù)及治療可根治。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.輕度狹窄可無癥狀，只在重體力勞動(dòng)時(shí)出現(xiàn)心慌、氣促等癥狀。

　　2.狹窄程度較重者，可出現(xiàn)勞力性或夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸�；颊呖捎锌人浴⒖┭�，或有聲音嘶啞。

　　3.發(fā)生右心衰時(shí)可有腹脹、肝區(qū)脹痛、少尿和水腫。

　　4.心尖區(qū)可觸及舒張期震顫，心濁音界向左或同時(shí)向右擴(kuò)大。

　　5.心尖區(qū)聞及第一心音亢進(jìn)或伴二尖瓣開放拍擊音，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、分裂，心尖區(qū)可聞及遞增型隆隆樣舒張期雜音。

　　6.重度肺動(dòng)脈高壓時(shí)，在肺動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及收縮早期噴射音或哈氣樣舒張期雜音。

　　7.右心衰竭時(shí)，三尖瓣聽診區(qū)可聞Ⅱ－Ⅲ級吹風(fēng)樣收縮期雜音，肝腫大，肝頸靜脈回流征陽性和水腫。

　　診斷依據(jù)

　　1.風(fēng)濕熱的病史。

　　2.勞力性心悸、氣促、夜間陣發(fā)性呼吸困難，咳嗽、咳痰、咯血，腹脹、納差、少尿和水腫。

　　3.心尖區(qū)可觸及舒張期震顫并可聞及舒張期隆隆樣雜音、二尖瓣開放拍擊音、第一心音亢進(jìn)，肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)第二心音亢進(jìn)，肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)還可聞及收縮早期噴射音或哈氣樣舒張期雜音。

　　4.肝腫大，肝頸靜脈回流征陽性和水腫。

　　5.X線心臟相示左房、右室增大，肺動(dòng)脈段突出，肺血上移。

　　6.心電圖示：P波增寬、雙峰，右心室肥厚。

　　7.M型超聲示二尖瓣前葉曲線呈城墻樣改變；二維超聲顯示二尖瓣瓣口面積小于2.5平方厘米，開放受限，彩色血流束變細(xì)，頻譜呈正向端流圖形，全舒張期血流速度增快。

　　治療原則

　　1.抗風(fēng)濕活動(dòng)、抗感染以及其他各種誘發(fā)因素的糾正。

　　2.糾正心力衰竭及其它并發(fā)癥。

　　3.對癥支持治療。

　　4.二尖瓣手術(shù)治療及介入性瓣膜擴(kuò)張治療。

　　用藥原則

　　1.無明顯癥狀、心臟無明顯擴(kuò)大、仍為竇性心律者，應(yīng)預(yù)防風(fēng)濕熱發(fā)作，可給予長效青霉素。

　　2.出現(xiàn)心房纖顫如在一年以內(nèi)，左房擴(kuò)大不明顯，或二尖瓣狹醫(yī)-學(xué)教育-網(wǎng)搜集-整理窄經(jīng)手術(shù)擴(kuò)張后的心房纖顫患者，如無附壁血栓，可考慮行藥物或電復(fù)律，復(fù)律前應(yīng)用洋地黃或胺碘酮等藥物控制心室律，同時(shí)復(fù)律后再用胺碘酮等藥物維持竇律。

　　3.應(yīng)用利尿劑和血管擴(kuò)張劑，全心衰竭時(shí)應(yīng)給予洋地黃類強(qiáng)心藥。

　　4.單純二尖瓣狹窄且瓣膜彈性尚好，應(yīng)行瓣膜分離術(shù)。如瓣膜有鈣化或伴有關(guān)閉不全者，應(yīng)行瓣膜替換術(shù)。有風(fēng)濕活動(dòng)者，須在風(fēng)濕活動(dòng)控制半年后再考慮手術(shù)。

　　輔助檢查

　　1.對單純的二尖瓣狹窄患者檢查專案以檢查框限“A”為主。

　　2.對需鑒別風(fēng)濕活動(dòng)，年齡偏大、晚期病例需與其他心臟病相鑒別時(shí)，檢查專案包括檢查框限“A”、“B”或“C”。

　　療效評價(jià)

　　1.治愈：二尖瓣手術(shù)后癥狀基本消失，心功能基本恢復(fù)正常，超聲心動(dòng)圖示二尖瓣活動(dòng)功能大致正常。

　　2.好轉(zhuǎn)：經(jīng)內(nèi)科治療或二尖瓣手術(shù)后癥狀改善。3.無效：癥狀體征未改善，瓣膜狹窄未改善。

　　專家提示

　　風(fēng)濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄主要由于反復(fù)風(fēng)濕熱發(fā)作引起，故此，預(yù)防風(fēng)濕熱反復(fù)發(fā)作是阻止本病產(chǎn)生及發(fā)展的關(guān)鍵。慢性風(fēng)濕性二尖瓣狹窄早期多無明顯癥狀，如有活動(dòng)后心慌氣喘患者應(yīng)盡早到醫(yī)院診治，以利于早發(fā)現(xiàn)、早治療，如已明確有二尖瓣狹窄的患者，應(yīng)定期就醫(yī)，及時(shí)治療。單純二尖瓣狹窄可行閉式二尖瓣擴(kuò)張術(shù)。合并二尖瓣關(guān)閉不全行瓣膜置換術(shù)。