心血管內(nèi)科：房室傳導(dǎo)阻滯

　　概述

　　房室傳導(dǎo)阻滯是指沖動(dòng)從心房傳到心室的過程中，沖動(dòng)傳導(dǎo)的延遲或中斷。其阻滯部位可在房室結(jié)內(nèi)、希氏束內(nèi)或束支系統(tǒng)內(nèi)。房室傳導(dǎo)阻滯程度可分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯多無明顯癥狀和體征，僅第一心音低鈍；

　　2.Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯臨床癥狀與心室率快慢有關(guān)，心室脫漏較少時(shí)，病人可無癥狀或僅有心悸，如心室脫漏頻繁而致心排量明顯減少時(shí)，病人可有乏力、頭暈、胸悶、心絞痛，甚至心源性昏厥。體檢發(fā)現(xiàn)脈搏有脫漏，

　　3.Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯的癥狀取決于心室率及原有心臟功能。常出現(xiàn)頭暈、乏力、心悸、胸悶，嚴(yán)重者可有心源性昏厥、心絞痛或心力衰竭。體征有心率慢而有規(guī)則，第一心音強(qiáng)弱不等，有時(shí)特別響亮（呈大炮音）。病人可有收縮壓增高、脈壓大，甚至有水沖脈。

　　診斷依據(jù)

　　心電圖特征：

　　1.Ⅰ度AVB：每個(gè)P波后均有QRS波群，P－R間期固定延長＞0.20秒。

　　2.ⅡI度AVB包括莫氏Ⅰ型、Ⅱ型和高度房室傳導(dǎo)阻滯三種。（a）莫氏Ⅰ型又稱文氏型：（1）P－R間期逐漸延長，直至心室脫漏；（2）R－R間期逐漸縮短；（3）心室脫漏造成長R－R間期間距小于最短的R－R間距的2倍。（b）莫氏Ⅱ型：（1）P－R間期固定，可正�；蜓娱L；（2）QRS波呈周期性脫漏，房室傳導(dǎo)比例可為2：1，3：1，3：2，4：3等，大于3：1者稱高度AVB。

　　3.Ⅲ度AVB：（1）P波與QRS波各有自己的規(guī)律，互不相關(guān)，心房率快于心室率；（2）如阻滯發(fā)生在房室結(jié)，心室起搏點(diǎn)來自希氏束分支以上，則QRS波群正常，頻率40－60次／分；（3）如阻滯發(fā)生在希氏束分支以下，心室起搏點(diǎn)來自心室內(nèi)，則QRS波寬大畸形，頻率20－40次／分。

　　治療原則

　　1.病因治療：用抗生素治療急性感染；腎上腺皮質(zhì)激素控制炎癥；阿托品消除迷走神經(jīng)張力增高；停用導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯的藥物；克分子乳酸鈉靜脈滴注治療高血鉀；氯化鉀補(bǔ)充糾醫(yī)-學(xué)教育-搜集-整理正低血鉀等。

　　2.避免使用抑制房室傳導(dǎo)的藥物。阿托品能加速房室傳導(dǎo)糾正文氏現(xiàn)象，但它加速心房率，使II度Ⅱ型傳導(dǎo)阻滯加重，尤其QRS波寬大畸形者不宜應(yīng)用。后者如發(fā)生過心源性昏厥且藥物治療無效時(shí)，宜安裝房致室起搏器治療。

　　3.完全性房室傳導(dǎo)阻滯，心室率在40次／分以上，且節(jié)律點(diǎn)穩(wěn)定又無明顯的癥狀者，可病因治療；如心室率過緩，QRS波寬大畸形且發(fā)生過心源性昏厥者，宜安裝人工心臟起搏器治療。在起搏器治療以前，可試用麻黃素25mg，阿托品0.3mg，每日3次口服或異丙基腎上腺素片5－10mg舌下含化，每日4次。反復(fù)發(fā)生昏厥者靜滴異丙基腎上腺素（1－4μg／min）治療，并積極準(zhǔn)備安裝起搏器。

　　用藥原則

　　發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯后，如心室率〈40次／分，應(yīng)立即給予阿托品靜注，隨以異丙基腎上腺素靜滴維持，使心率在50次／分以上。對于風(fēng)濕及心臟缺血、電解質(zhì)紊亂者應(yīng)加以糾正。Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度A－VB患者，應(yīng)作人工心臟起搏器的安裝。

　　輔助檢查

　　心電圖檢查為首選。發(fā)現(xiàn)AVB后應(yīng)檢查原因，包括電解質(zhì)、風(fēng)濕、冠心病的檢查。心電生理檢查對發(fā)生阻滯部位的檢出尤為重要。

　　療效評價(jià)

　　1.治愈：經(jīng)治療后房室傳導(dǎo)阻滯消失或安裝了永久性人工心臟起搏器者為治愈。

　　2.好轉(zhuǎn)：傳導(dǎo)阻滯未消除，但臨床癥狀已消除者。

　　3.無效：經(jīng)治療無效者。

　　專家提示

　　房室傳導(dǎo)阻滯，由心臟房－室之間的傳導(dǎo)障礙引起。根據(jù)病情不同分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度。發(fā)現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯后應(yīng)積極查找病因。如患Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度AVB藥物治療無效時(shí)，可安裝永久性人工心臟起搏器，術(shù)后可以維持正常生活及工作。