骨科：強(qiáng)直性脊椎炎

　　概述

　　強(qiáng)直性脊椎炎是脊椎的慢性進(jìn)行性炎癥，侵及骶髂關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)突、附近韌帶和近軀干的大關(guān)節(jié)，導(dǎo)致纖維性或骨性強(qiáng)直和畸形。過(guò)去認(rèn)為它是中樞型的類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，目前認(rèn)為它與類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎不同，是一種獨(dú)特的疾病。本病類(lèi)風(fēng)濕因數(shù)陰性，屬血清反應(yīng)陰性疾病。病因尚不清楚。有遺傳因素，男性多于女性，國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)約為14：1。病人親屬的發(fā)病率比正常人群多20-30倍，約96％的病人含有血清組織相容性抗原HLA－B27。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.病人多為男性青壯年，70％以上在15-30歲之間。40歲以后很少發(fā)病。2.起病緩慢，早期癥狀不明顯，定位也不清楚。常感腰背痛，漸感腰部活動(dòng)不靈活，晨起明顯，活動(dòng)后好轉(zhuǎn)，久坐后活動(dòng)又不靈活。癥狀日漸加重，并向上發(fā)展。3.關(guān)節(jié)疼痛最先出現(xiàn)在氐髂關(guān)節(jié)，可先在一側(cè)，繼之對(duì)側(cè)發(fā)生，也可同時(shí)雙側(cè)發(fā)病。骶髂關(guān)節(jié)處有壓痛，骶髂關(guān)節(jié)試驗(yàn)陽(yáng)性。4.脊椎以下腰痛，腰部僵硬活動(dòng)不便為早期癥狀，逐漸發(fā)展至胸椎，如累及肋椎關(guān)節(jié)時(shí)，出現(xiàn)呼吸不暢，有束帶狀胸痛，咳嗽、噴嚏時(shí)脊椎劇痛。發(fā)展到頸椎時(shí)，頭部轉(zhuǎn)動(dòng)不易，整個(gè)脊柱完全僵硬。由于屈肌較伸肌強(qiáng)，及患者喜蜷曲軀干之姿勢(shì)，脊柱呈圓形駝背畸形。5.部分病人有單側(cè)或雙側(cè)髖關(guān)節(jié)痛，久之髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，呈屈曲強(qiáng)直。髖關(guān)節(jié)發(fā)病率約38-55％。6.30-40％病人可伴發(fā)急性虹膜炎。

　　診斷依據(jù)

　　1.根據(jù)紐約臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。首先將骶髂關(guān)節(jié)X線(xiàn)改變分為5級(jí)：“0級(jí)：正常；Ⅰ級(jí)：可疑；Ⅱ級(jí)：輕微不正常，有局限性骨腐蝕或骨硬化，關(guān)節(jié)間隙無(wú)變化；Ⅲ級(jí)：中度不正常，骨腐蝕與硬化明顯，關(guān)節(jié)間隙有改變；Ⅳ級(jí)：嚴(yán)重不正常，已強(qiáng)直。2.診斷標(biāo)準(zhǔn)是：（1）腰椎于前俯、后伸和側(cè)彎均受限；（2）胸腰段或腰椎有癥狀或疼痛；（3）呼吸胸?cái)U(kuò)張?jiān)诘?肋間隙水平只有或少于2.5cm。3.肯定強(qiáng)直性脊椎炎者：（1）Ⅲ-Ⅵ級(jí)雙側(cè)性骶髂關(guān)節(jié)炎加上至少上述的一條標(biāo)準(zhǔn)；（2）Ⅲ-Ⅳ級(jí)或Ⅱ級(jí)雙側(cè)性骶髂關(guān)節(jié)加上第1條標(biāo)準(zhǔn)或加上第2與第3條標(biāo)準(zhǔn)。4.可能強(qiáng)直性脊椎炎：Ⅲ-Ⅳ級(jí)雙側(cè)性骶髂關(guān)節(jié)炎而沒(méi)有任何一條標(biāo)準(zhǔn)。5.可有輕度貧血，血沉增快，90％HLA－B27抗原陽(yáng)性。6.脊柱早期普遍性骨質(zhì)疏松，漸次附件模糊，軟骨下骨硬化，脊柱變直，脊椎呈竹節(jié)樣改變。

　　治療原則

　　1.強(qiáng)直性脊椎炎病人在35歲以后病變明顯緩和，早期治療可獲得良好效果。早期在消炎痛鎮(zhèn)痛藥物和濕熱外敷控制癥狀的情況下，盡早進(jìn)行矯正和預(yù)防畸形的功能鍛煉，并持之以恒。2.必要時(shí)可用腎上腺皮質(zhì)類(lèi)固醇。3.為了預(yù)防畸形，在急性疼痛期，可用石膏背心、下肢牽引等方法治療。4.晚期已有畸形強(qiáng)直者，應(yīng)在病變靜止后施行矯形手術(shù)，以改善功能。常作的手術(shù)有脊柱截骨術(shù)，髖關(guān)節(jié)人工全關(guān)節(jié)置換術(shù)，股骨髁上截骨術(shù)等。5.放射治療能迅速止痛，但不能制止病變的發(fā)展，且有誘發(fā)白血病或纖維肉瘤等惡性腫瘤之可能，故應(yīng)慎用。

　　用藥原則

　　1.消炎痛及保泰松效果較好。消炎痛每日100-200毫克，分3-4次口服。癥狀控制后，減至50-100毫克維持量。保泰松每日100-200毫克。2.阿司匹林，每日約3克，注意副醫(yī)學(xué)-教育網(wǎng)-搜集-整理作用，特別是骨出血，骨髓抑制。為減少胃腸道副作用，可用腸溶阿司匹林。3.強(qiáng)的松消炎和止痛效果快。在消炎鎮(zhèn)痛藥物效果不理想時(shí)可以應(yīng)用。每日用量不超過(guò)20毫克。4.硫唑嘌呤有效，若脊椎炎病人合并有牛皮癬，則效果更好。用量每日50-100毫克。

　　輔助檢查

　　強(qiáng)直性脊椎炎主要靠臨床表現(xiàn)、X線(xiàn)改變進(jìn)行診斷、而實(shí)驗(yàn)室檢查可有貧血、血沉快、類(lèi)風(fēng)濕因數(shù)陰性，所以基本檢查項(xiàng)中是常規(guī)之檢查。尤其骨盆攝片了解骶髂關(guān)節(jié)X線(xiàn)改變對(duì)早期明確診斷很有幫助。

　　療效評(píng)價(jià)

　　1.治愈：臨床癥狀消失，手術(shù)后畸形矯正傷口愈合，無(wú)合并癥。2.好轉(zhuǎn)：臨床癥狀基本消失，手術(shù)后畸形基本消失，功能有所改善。3.未愈：臨床癥狀和體征仍存在。

　　專(zhuān)家提示

　　強(qiáng)直性脊椎炎常見(jiàn)于男性青壯年，35歲以后病變明顯緩解，40歲以后很少發(fā)病。早期明確診斷，早期治療，堅(jiān)持進(jìn)行矯正和預(yù)防畸形的功能鍛煉至關(guān)重要。鍛煉的目的是防止畸形強(qiáng)直和肌肉萎縮與攣縮。必須長(zhǎng)期堅(jiān)持每日鍛煉，直至病變靜止。鍛煉方法包括仰臥硬板床，低枕頭，作脊柱腰背肌功能鍛煉；深呼吸運(yùn)動(dòng)，以使胸廓充分?jǐn)U張；髖關(guān)節(jié)的直伸與外展運(yùn)動(dòng)，以防止髖關(guān)節(jié)屈曲畸形強(qiáng)直等。如脊柱強(qiáng)直于嚴(yán)重駝背畸形、髖關(guān)節(jié)屈曲位畸形，病變靜止可考慮手術(shù)矯形。