有機(jī)磷中毒——職業(yè)病主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)資料

　　有機(jī)磷中毒是職業(yè)病主治醫(yī)師考試中比較重要的一個(gè)知識(shí)點(diǎn)，下面是職業(yè)病主治醫(yī)師考試關(guān)于有機(jī)磷中毒的輔導(dǎo)資料，請(qǐng)參考：

　　一、臨床表現(xiàn)

　　1.急性中毒

　　（1）潛伏期：急性中毒潛伏期與OP侵入途徑、品種、劑量及機(jī)體健康狀況等因素有關(guān)。經(jīng)皮膚接觸中毒者多在2h～6h發(fā)病，口服中毒者多在10min至1h內(nèi)發(fā)病，經(jīng)呼吸道吸入者潛伏期亦較短。不需代謝活化直接抑制AchE的敵敵畏、敵百蟲等中毒，發(fā)病較快；反之需經(jīng)代謝活化的馬拉硫磷、樂果等中毒，發(fā)病相對(duì)較緩慢。吸收量越多，發(fā)病越快；反之亦然。一般講，潛伏期越短，病情越重。

　　（2）癥狀與體征：急性有機(jī)磷中毒臨床上主要出現(xiàn)毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)三方面的癥狀與體征, 表現(xiàn)為急性膽堿能危象。（數(shù)分到數(shù)小時(shí)發(fā)�。航�(jīng)皮膚接觸中毒者多在2h～6h發(fā)病，口服中毒者多在10min至1h內(nèi)發(fā)病，經(jīng)呼吸道吸入者潛伏期亦較短）。

　　1）毒蕈堿樣（膽堿能M樣作用）癥狀與體征：惡心、嘔吐（周圍有嘔吐物痕跡）、腹痛、腹瀉、大汗、流涎、口吐白沫，有大蒜氣味，視物模糊、瞳孔縮小、心率減慢、呼吸道分泌物增多等，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫、大小便失禁。

　　2）煙堿樣（膽堿能N樣作用）癥狀與體征：出現(xiàn)肌束震顫，多見于面部肌肉、胸大肌和四肢肌肉，重者全身肌肉強(qiáng)直痙攣。

　　3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征：頭痛、頭暈、乏力、焦慮、煩躁、昏倒在地，意識(shí)不清，重者出現(xiàn)昏迷、抽搐、中樞性呼吸衰竭等。

　　經(jīng)皮吸收中毒者，首先出現(xiàn)多汗、流涎、煩躁不安。由呼吸道吸入中毒者，視物模糊和呼吸困難出現(xiàn)較快。經(jīng)口中毒者，往往以惡心、嘔吐、腹痛為首發(fā)癥狀，接觸量大者迅速陷入昏迷，并可發(fā)生肺水腫，出現(xiàn)發(fā)紺、呼吸困難、兩肺滿布濕啰音等。在發(fā)生肺水腫和意識(shí)障礙等嚴(yán)重中毒者，�？珊喜⒛X水腫、心肌損害或心律失常等。少數(shù)經(jīng)口中毒重癥患者尚可出現(xiàn)肝功能異常，個(gè)別可合并急性胰腺炎。

　　2.中間期肌無(wú)力綜合征（IMS）（中毒后1～4d）：因其發(fā)生在急性膽堿能危象消失之后和遲發(fā)性周圍神經(jīng)病之前，臨床上以肌無(wú)力為主要表現(xiàn)，故稱之為“中間期肌無(wú)力綜合征”（IMS）。某些品種有機(jī)磷（如倍硫磷、樂果、氧樂果、敵敵畏、馬拉硫磷、二嗪磷等）急性重度或中度中毒后l～4d，個(gè)別發(fā)生在第7天，患者急性膽堿能危象已基本消失，意識(shí)清醒，卻出現(xiàn)腦神經(jīng)支配的肌肉、屈頸肌和四肢近端肌肉，以及呼吸肌的力弱或麻痹為特征的臨床表現(xiàn)。IMS可危及生命，如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并迅速救治，病死率高，必須提高對(duì)該綜合征的識(shí)別和警惕。

　　（1）屈頸肌和四肢近端肌肉對(duì)稱力弱：肌力常為2級(jí)～3級(jí)，致平臥時(shí)不能抬頭，上下肢抬舉困難。四肢肌張力偏低或正常，腱反射減退或消失，不伴有感覺障礙。

　�。�2）腦神經(jīng)支配的肌肉無(wú)力：�？衫奂暗冖蟆�Ⅶ及第Ⅸ～Ⅻ對(duì)腦神經(jīng)支配的肌肉，出現(xiàn)睜眼困難、眼球活動(dòng)受限、復(fù)視、咀嚼力弱、不能張口、面部表情活動(dòng)受限、吞咽困難、聲音嘶啞，轉(zhuǎn)頸和聳肩力弱等運(yùn)動(dòng)障礙。

　�。�3）呼吸肌麻痹：出現(xiàn)胸悶、氣憋、呼吸肌動(dòng)度減弱、肺部呼吸音減低，并因進(jìn)行性缺氧而表現(xiàn)焦慮、煩躁不安、大汗和發(fā)紺等，常迅速發(fā)展為呼吸衰竭。嚴(yán)重的低氧血癥可導(dǎo)致意識(shí)障礙，甚至死亡。

　　3.遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)�。∣PIDN）（經(jīng)2W～8W）：甲胺磷、敵百蟲、敵敵畏、樂果、丙氟磷、丙胺氟磷、馬拉硫磷等部分OP急性中毒病情恢復(fù)后，經(jīng)2周～8周的潛伏期，出現(xiàn)以遠(yuǎn)端肢體肌肉麻痹和感覺障礙為主的多發(fā)性神經(jīng)病。絕大多數(shù)遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病患者系口服上述有機(jī)磷重度中毒后獲救者，極少數(shù)為噴灑甲胺磷或吸入丙氟磷中毒后的職業(yè)接觸者。臨床上常先感四肢遠(yuǎn)端特別是下肢麻木、刺痛、腓腸肌酸痛，四肢無(wú)力，進(jìn)而下肢運(yùn)動(dòng)力弱，出現(xiàn)對(duì)稱性弛緩性癱瘓，兩上肢也可累及。神經(jīng)系統(tǒng)檢查可見痛、觸覺減退，呈手套與襪套樣分布，下肢肌力、肌張力及腱反射均減弱。

　　這類患者一般可在6個(gè)月～12個(gè)月后恢復(fù)。

　　少數(shù)重者可在發(fā)病2個(gè)月～3個(gè)月后出現(xiàn)肢體遠(yuǎn)端肌肉萎縮，雙下肢肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，引出病理反射和踝陣攣等錐體束征，其后下肢痙攣性輕截癱漸趨明顯，于l年左右病情穩(wěn)定，但肌肉萎縮和脊髓錐體束損害長(zhǎng)期不易恢復(fù)，導(dǎo)致終身殘疾。

　　4.慢性影響：有些長(zhǎng)期接觸OP工人可出現(xiàn)頭暈、頭痛、記憶力減退、多夢(mèng)、睡眠障礙，以及消化功能障礙等癥狀。這些癥狀缺乏特異性，與接觸OP關(guān)系不易確定。有的工人尚可有血液ChE活性下降，但下降程度與臨床表現(xiàn)往往無(wú)明顯平行關(guān)系。ChE活性下降究竟系慢性蓄積作用的結(jié)果，抑或間斷的亞急性中毒的作用常不易分清。OP的慢性影響尚待繼續(xù)研究。

　　二、輔助檢查

　　1.血液膽堿酯酶活性測(cè)定：測(cè)定全血或紅細(xì)胞ChE活性是診斷和判斷急性中毒程度、療效和預(yù)后的重要參考指標(biāo)。

　　輕度中毒患者全血或紅細(xì)胞ChE活性一般在70%～50%，

　　中度中毒在50%～30%，

　　重度中毒＜30%。

　　應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)變化，動(dòng)態(tài)測(cè)定ChE活性，以更好評(píng)估0P清除或吸收狀況、肟類復(fù)能劑療效及病情的轉(zhuǎn)歸。

　　2.生物材料中0P原形或代謝產(chǎn)物的測(cè)定

　�。�1）血、呼出氣、嘔吐物和洗胃液中0P原形的測(cè)定：對(duì)急性中毒的診斷和鑒別診斷有幫助，但因測(cè)試較為費(fèi)時(shí)和昂貴，臨床很少應(yīng)用。

　�。�2）尿中0P代謝產(chǎn)物測(cè)定：尿中檢出烷基磷酸酯或其他分解基團(tuán)可作為接觸0P的指標(biāo)。主要用作接觸指標(biāo)，如接觸對(duì)硫磷、甲基對(duì)硫磷和苯硫磷等后尿中對(duì)硝基酚含量增高，接觸敵百蟲后尿中三氯乙醇含量增高。

　　3.神經(jīng)-肌電圖檢查出現(xiàn)肌無(wú)力時(shí)，用重頻刺激神經(jīng)-肌醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理電圖（RNS）技術(shù)，即連續(xù)以20Hz或30Hz高頻電刺激周圍神經(jīng)（如腕部正中神經(jīng)或尺神經(jīng)）時(shí)，可出現(xiàn)類似重癥肌無(wú)力的誘發(fā)肌肉復(fù)合電位波幅呈進(jìn)行性遞減，提示神經(jīng)肌接頭存在突觸后傳導(dǎo)阻滯，有助于IMS的診斷。

　　近期發(fā)現(xiàn)，用電刺激單肌纖維肌電圖（SSFEMG）技術(shù)檢查IMS患者比RNS更敏感，在RNS尚未顯示異常時(shí)，可觀察到電刺激（20Hz）后的單肌纖維顫抖增寬，證實(shí)存在神經(jīng)肌接頭突觸后傳導(dǎo)異常。

　　出現(xiàn)遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病（OPIDN）時(shí)，神經(jīng)-肌電圖檢查顯示神經(jīng)源性損害。

　　三、診斷及鑒別診斷

　　可依據(jù)《職業(yè)性急性有機(jī)磷殺蟲劑中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)》（GBZ8-2002）進(jìn)行診斷，診斷分級(jí)應(yīng)以臨床表現(xiàn)為主要依據(jù)，血液ChE活性測(cè)定可供參考。

　　需要與急性中毒鑒別的主要疾病有急性氨基甲酸酯殺蟲劑中毒、巴比妥類藥物中毒、中暑、急性胃腸炎和食物中毒等。

　　需要與IMS作鑒別診斷的主要有急性有機(jī)磷中毒“反跳”（膽堿能危象癥狀重現(xiàn)）、中樞性呼吸衰竭、吉蘭-巴雷綜合征、重癥肌無(wú)力膽堿能危象和低血鉀等。

　　OPIDN應(yīng)與其他原因引起的多發(fā)性神經(jīng)病和IMS相鑒別。0PIDN和IMS之主要差別。

　　四、治療

　　1.急性中毒

　�。�1）阻止0P繼續(xù)進(jìn)入機(jī)體，并清除進(jìn)入體內(nèi)的OP：將患者迅速移離接觸現(xiàn)場(chǎng)，脫去污染衣物，用香波或肥皂水徹底清洗頭發(fā)、皮膚和指（趾）甲內(nèi)玷污的農(nóng)藥�？诜�醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理中毒者立即洗胃，洗胃液可用2%～5%碳酸氫鈉溶液或含活性碳的等滲鹽水或清水。要反復(fù)洗到洗出液無(wú)農(nóng)藥氣味為止。眼部污染時(shí)，迅速用流動(dòng)清水、生理鹽水或2%碳酸氫鈉溶液沖洗，洗后滴入l%后馬托品數(shù)滴。

　　（2）及早使用特效解毒藥物：常用抗膽堿藥和ChE復(fù)能藥。根據(jù)不同的OP品種和中毒程度，可單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用。

　　1）抗膽堿藥：最常用的是阿托品，該藥物可阻斷節(jié)后膽堿能神經(jīng)效應(yīng)器的毒蕈堿受體，有效地對(duì)抗乙酰膽堿的毒蕈堿樣作用，使支氣管痙攣緩解、支氣管腺體和唾液腺分泌增多現(xiàn)象減輕、胃腸平滑肌興奮性降低，并能興奮呼吸中樞，解除對(duì)呼吸中樞的抑制，但對(duì)煙堿樣癥狀和抑制的ChE活性恢復(fù)沒有作用。

　　阿托品的用量和用法如下：

　　輕度中毒首次1～2mg肌內(nèi)注射，1～2h后重復(fù)一次，以后根據(jù)病情減量或改成口服，維持1～2d。

　　中度中毒首量2～4mg，肌內(nèi)或靜脈注射，0.5h后可重復(fù)一次，癥狀緩解后可減少用藥量、延長(zhǎng)用藥時(shí)間，維持2～3d。

　　重度中毒首量5～10mg，靜脈注射，如5min未起作用，立即重復(fù)5mg靜脈注射，以后每隔10～30min給藥一次，每次2mg～5mg，當(dāng)達(dá)到阿托品化或毒蕈堿樣癥狀消失時(shí)酌情逐漸減量、延長(zhǎng)用藥間隔時(shí)間，并維持用藥數(shù)日。

　　阿托品化的指征是瞳孔擴(kuò)大、顏面發(fā)紅、皮膚干燥、口干、心率增快、肺部啰音明顯減少或消失。

　　治療重度中毒病人的原則是“早期、足量、重復(fù)給藥”，達(dá)到阿托品化而避免阿托品過(guò)量中毒。

　　阿托品中毒：阿托品過(guò)量后患者在用阿托品治療過(guò)程中，如患者出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)由清轉(zhuǎn)為昏迷躁動(dòng)、譫妄、雙手抓空、亂喊亂叫、瞳孔明顯增大，心率明顯增快、體溫升高、尿潴留甚至昏迷等阿托品中毒表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)立即停用阿托品，嚴(yán)重者給予對(duì)癥處理。

　　此外，治療存在明顯缺氧的0P中毒患者時(shí)，如大劑量應(yīng)用阿托品，易誘發(fā)心室顫動(dòng)。宜先糾正缺氧，然后再給阿托品；或邊糾正缺氧，邊給阿托品。

　　總之，阿托品是治療急性O(shè)P中毒的關(guān)鍵藥物，防止阿托品用量不足和過(guò)量中毒的關(guān)鍵是嚴(yán)密觀察病情、及時(shí)調(diào)整用量，所用劑量和間隔時(shí)間必須根據(jù)病情和個(gè)體反應(yīng)加以斟酌。

　　輕度中毒患者可單獨(dú)使用阿托品，中度和重度中毒患者需合并使用ChE復(fù)能劑。兩者合用有協(xié)同作用，劑量應(yīng)適當(dāng)減少。

　　新型抗膽堿藥鹽酸戊乙喹醚（長(zhǎng)托寧）中樞和周圍抗膽堿作用皆強(qiáng)，救治急性O(shè)P中毒具有起效快、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、用藥次數(shù)和用藥總量小、簡(jiǎn)便易行、安全可靠等優(yōu)點(diǎn)，有助于提高搶救成功率，減少阿托品中毒發(fā)生率。

　　2）膽堿酯酶復(fù)能劑：這類藥物可使磷�；疌hE在未發(fā)生老化之前恢復(fù)其水解乙酰膽堿的活性。國(guó)內(nèi)常用的有氯解磷定（PAM-Cl）和碘解磷定（PAM-I）等肟類化合物。因氯解磷定水溶性高、溶液穩(wěn)定，既可肌內(nèi)注射又可靜脈給藥，為首選的復(fù)能劑。

　　輕度中毒首劑0.5g肌內(nèi)注射，2～3h后重復(fù)一次。

　　中度中毒首劑0.75～1.0g肌內(nèi)注射，1～2h后重復(fù)注射一次，以后減量再用2～3次。

　　重度中毒1.5～2.0g肌內(nèi)注射或以生理鹽水稀釋至20～40ml緩慢靜脈注射；0.5h后可再肌內(nèi)注射0.5～1.0g，以后每1～2h給0.5g，但每日用量一般不超過(guò)10g，病情好轉(zhuǎn)后酌情減量并延長(zhǎng)間隔時(shí)間，直至膽堿能危象緩解為止。

　　重度中毒應(yīng)及早、充分、重復(fù)使用肟類ChE復(fù)能劑，但切忌一次用量過(guò)大、未經(jīng)稀釋即靜脈注射，以免產(chǎn)生呼吸抑制等副作用。

　　ChE復(fù)能劑對(duì)不同0P品種中毒的療效不盡相同，如對(duì)內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷、甲拌磷、乙硫磷、治螟磷、毒死蜱、苯硫磷、辛硫磷、特普等中毒療效較好，對(duì)敵敵畏、敵百蟲中毒療效次之，對(duì)樂果、氧樂果、馬拉硫磷等中毒療效較差，對(duì)二嗪磷、谷硫磷中毒無(wú)效。對(duì)復(fù)能劑有效的OP中毒，除要盡早應(yīng)用外，應(yīng)根據(jù)中毒程度，給予合理的劑量和應(yīng)用時(shí)間。

　�。�3）對(duì)癥和支持治療：維持呼吸循環(huán)功能是搶救重度中毒成功的重要措施。如及時(shí)清除口鼻分泌物，保持呼吸道通暢；病人出現(xiàn)發(fā)紺、呼吸困難或停止時(shí)，立即給氧，并建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）和給予機(jī)械通氣；對(duì)昏迷時(shí)間較長(zhǎng)者，要積極防治腦水腫，可給予脫水劑和腎上腺糖皮質(zhì)激素等治療；發(fā)現(xiàn)心率失常時(shí)，作好心電監(jiān)護(hù)，及時(shí)給予抗心律失常藥物；心跳停止時(shí)，按常規(guī)心肺腦復(fù)蘇處理；醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理對(duì)大量出汗，尤其是口服中毒者應(yīng)注意補(bǔ)充液體，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，但輸液不宜過(guò)快以免引起或加重肺水腫。此外，在急性期要加強(qiáng)護(hù)理，防止肺部感染等各種并發(fā)癥的發(fā)生。中度和重度中毒患者臨床表現(xiàn)消失后仍應(yīng)繼續(xù)觀察數(shù)天，并避免過(guò)早活動(dòng)，防止病情突變。

　　急性O(shè)P中毒的主要死亡原因是呼吸衰竭，要根據(jù)引起呼吸衰竭的病因（呼吸中樞麻痹、呼吸肌麻痹和肺水腫等），采取針對(duì)性的治療措施。

　　2.中間期肌無(wú)力綜合征：在治療急性O(shè)P中毒的基礎(chǔ)上，給予對(duì)癥和支持治療。

　�。�1）輕型IMS：給予輸液，以保證熱量供給和維持電解質(zhì)平衡，并密切觀察肌無(wú)力的變化，警惕重型IMS的發(fā)生。

　　（2）重型IMS：吞咽困難明顯者，給予鼻飼；出現(xiàn)憋氣、咳嗽無(wú)力、輕度呼吸困難者給予吸氧，對(duì)吸氧不能緩解的重度呼吸困難者，及時(shí)建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）、進(jìn)行機(jī)械通氣，同時(shí)注意防治酸堿平衡失調(diào)及水與電解質(zhì)紊亂，積極防治并發(fā)癥。

　　3.遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)�。簠⒁娨话阒車�神經(jīng)病的治療原則，可給予中、西醫(yī)對(duì)癥和支持治療及運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)鍛煉。