蛛網(wǎng)膜下腔出血——職業(yè)病主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)資料

　　蛛網(wǎng)膜下腔出血是職業(yè)病主治醫(yī)師考試中比較重要的一個(gè)知識(shí)點(diǎn)，下面是職業(yè)病主治醫(yī)師考試關(guān)于蛛網(wǎng)膜下腔出血的輔導(dǎo)資料，請(qǐng)參考：

　　一、臨床表現(xiàn)

　　突發(fā)爆裂樣頭痛，通常位于枕部，嘔吐、跌倒或癇性發(fā)作，常隨后昏迷。昏迷/嗜睡可以持續(xù)數(shù)天。體征：頸抵抗和Kernig征陽性在6小時(shí)后出現(xiàn)，視網(wǎng)膜或玻璃體下出血，發(fā)病時(shí)出現(xiàn)的局灶神經(jīng)體征提示動(dòng)脈瘤部位，如瞳孔改變說明動(dòng)眼神經(jīng)麻痹伴隨后交通動(dòng)脈瘤或顱內(nèi)血腫。后期出現(xiàn)神經(jīng)功能缺陷提示血管痙攣引起腦缺血、再出血或腦積水。

　　動(dòng)靜脈畸形病人常見癲癇發(fā)作，可伴輕偏癱、失語或視野缺損等局灶性體征，具有定位意義。部分病例僅在MRA/DSA檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)�？沙霈F(xiàn)頸強(qiáng)、Kernig征、Brudzinski征等腦膜刺激征，20%患者眼底可見玻璃體下片塊狀出血，發(fā)病1小時(shí)內(nèi)即出現(xiàn)，是急性顱內(nèi)壓增高和眼靜脈回流受阻所致，對(duì)診斷具有提示性。急性期偶見欣快、譫妄和幻覺等精神癥狀，2～3周自行消失。

　　再出血是蛛網(wǎng)膜下腔出血常見的死因，發(fā)病率是30%，常在發(fā)病的前幾天。血管痙攣常引起腦梗死，可以引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)永久性損害。

　　二、診斷和鑒別診斷

　　突發(fā)劇烈頭痛伴嘔吐、頸強(qiáng)等腦膜刺激征，伴或不伴意識(shí)模糊、反應(yīng)遲鈍，檢查無局灶性神經(jīng)體征，可高度提示蛛網(wǎng)膜下腔出血。CT（早期）可以發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔或腦室出血。如果影醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理像學(xué)檢查沒有占位、顱內(nèi)血腫或腦積水（所有禁忌證），頭痛發(fā)病12小時(shí)以后行腰穿檢查。蛛網(wǎng)膜下腔出血初期腦脊液為均勻血性，數(shù)小時(shí)以后黃變。出血不是腰穿引起。腦血管造影示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，本病在2周內(nèi)復(fù)發(fā)率最高。

　　三、輔助檢查

　　1.顱腦CT：是確診SAH的首選檢查，尚可提供以下信息：

　�。�1）出血量和病情的嚴(yán)重程度 Fisher據(jù)SAH的嚴(yán)重程度及積血部位分級(jí)：

　�、窦�(jí)：未發(fā)現(xiàn)血液。

　�、蚣�(jí)：血液層厚＜1mm，遍及整個(gè)蛛網(wǎng)膜下腔。

　　Ⅲ級(jí)：出血層厚度＞1mm。

　　Ⅳ級(jí)：位腦實(shí)質(zhì)血腫或腦室積血。

　�。�2）可證實(shí)緊急處理的合并癥 如急性腦積水或腦內(nèi)血腫等。

　　（3）CT還有助于區(qū)分原發(fā)性SAH和腦外傷 外傷性SAH的血液通常局限于腦凸面的淺溝內(nèi)，且鄰近骨折或腦挫傷處。

　　2.腰穿腦脊液檢查

　　有誘發(fā)腦疝的危險(xiǎn)。只有在無條件做CT而病情允許的情況下，或CT檢查陰性而臨床又高度疑診SAH時(shí)才考慮進(jìn)行。

　　首要的原則是，從出現(xiàn)頭痛到腰椎穿刺的間隔時(shí)間至少要6h，最好在12h后進(jìn)行。

　　3.腦血管造影

　　DSA 是檢測(cè)動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，費(fèi)時(shí)、微創(chuàng)。若血管造影陰性，注意最初CT上出血的模式很重要。CT顯示動(dòng)脈瘤性出血的患者似乎是重復(fù)血管造影的最明確指征。

　　造影時(shí)機(jī)：出血48小時(shí)內(nèi)、出血2周后。

　　MRA 對(duì)直徑3-15mm的動(dòng)脈瘤檢出率可達(dá)84%-100%，但顯示動(dòng)脈瘤頸部和穿通支動(dòng)脈不如DSA；對(duì)發(fā)現(xiàn)血管畸形很有幫助，但因其空間分辨率較差，遠(yuǎn)不能取代。

　　CTA 敏感性為85%-98%，與MRA的敏感性相同。具有微侵襲性。靜脈增強(qiáng)檢查危險(xiǎn)：對(duì)比劑過敏；腎功能不全，脫水和糖尿病等。

　　對(duì)MRA檢查禁忌癥的患者，例如裝有心臟起搏器、顱內(nèi)強(qiáng)磁性銀夾、嚴(yán)重的幽閉恐怖癥患者可選擇螺旋CT檢查。

　　四、治療

　　如果意識(shí)水平下降、局灶體征進(jìn)行性發(fā)展或懷疑小腦血腫，立即外科會(huì)診。臥床休息，監(jiān)測(cè)血壓、瞳孔、昏迷程度。如果惡化，復(fù)查頭CT。反復(fù)作神經(jīng)系統(tǒng)檢查，預(yù)防性給予軟化大便的藥物。

　　外科手術(shù)是根除病因、防止復(fù)發(fā)的有效方法。

　　動(dòng)脈瘤：破裂動(dòng)脈瘤最終手術(shù)治療常用動(dòng)醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理脈瘤頸夾閉術(shù)、動(dòng)脈瘤切除術(shù)等�；颊咭庾R(shí)狀態(tài)與預(yù)后密切相關(guān)，臨床采用Hunt和Hess分級(jí)法對(duì)確定手術(shù)時(shí)機(jī)和判定預(yù)后有益。

　　夾閉動(dòng)脈瘤能夠防治再出血，是無癥狀或少癥狀患者的最好方法（≤2級(jí)）。副作用是有開顱后癲癇。如果有手術(shù)的可能，即刻血管造影檢查。綜合評(píng)價(jià)。

　　藥物治療：

　　小心控制嚴(yán)重的高血壓、頭痛使用止痛藥、臥床加鎮(zhèn)靜到4周、適當(dāng)使用脫水劑。血管痙攣采取尼莫地平口服或靜脈點(diǎn)滴，可以改善預(yù)后。