腦血栓形成——職業(yè)病主治醫(yī)師考試輔導資料

　　腦血栓形成是職業(yè)病主治醫(yī)師考試中比較重要的一個知識點，下面是職業(yè)病主治醫(yī)師考試關于腦血栓形成的輔導資料，請參考：

　　一、常見病因

　　最常見的病因為動脈粥樣硬化，如合并糖尿病則更增加了腦血栓形成的危險因素。少見原因是腦血管炎。

　　二、臨床表現(xiàn)

　�。ㄒ唬╊i內(nèi)動脈系統(tǒng)：腦底動脈環(huán)兩側(cè)大腦的動脈之間和頸內(nèi)動脈與椎－基底動脈之間的側(cè)支循環(huán)通路。因此當顱底動脈環(huán)血液運行正常時，頸內(nèi)動脈閉塞可不出現(xiàn)任何癥狀。如出現(xiàn)癥狀，可表現(xiàn)為短暫性腦缺血發(fā)作，或進展型或完全型中風。

　　頸內(nèi)動脈主干閉塞時，在最嚴重的情況下可以引起同側(cè)大腦半球整個前2/3的梗死（常常致死性）和基底節(jié)梗死（豆紋動脈）。海馬溝回疝形成。病人常深昏迷，多數(shù)死亡。頸內(nèi)動脈近端閉塞可出現(xiàn)病灶同側(cè)眼視力減退或失明，對側(cè)肢體癱瘓、感覺障礙、對側(cè)同向偏盲。主側(cè)半球受累時出現(xiàn)失語�；紓�(cè)頸內(nèi)動脈可聞血管收縮期雜音，并出現(xiàn)同側(cè)Horner綜合征。

　　大腦中動脈供應每一大腦半球的外側(cè)部分，主干閉塞時可引起對側(cè)“三偏”癥狀：閉塞引起對側(cè)上肢和面部為主的偏癱和偏身感覺障礙，因損害視放射引起對側(cè)同位性偏盲。優(yōu)勢半球受累可以引起失語，非優(yōu)勢半球損害出現(xiàn)視空間功能障礙。

　　深穿支閉塞可引起對側(cè)偏癱，上、下肢癱瘓程度一致，一般無偏身感覺障礙及偏盲。

　　皮質(zhì)支閉塞時對側(cè)偏癱及偏身感覺障礙，以面部及上肢為重，主半球受損可有失語，非主半球則引起感覺忽略。

　　大腦前動脈供應額葉和大腦半球內(nèi)側(cè)部分。閉塞如發(fā)生在前近端即前交通支以前，則常無癥狀；發(fā)生在前交通支遠端閉塞，額葉內(nèi)側(cè)缺血，則出現(xiàn)對側(cè)下肢運動、感覺障礙，伴或不伴有上肢輕微癥狀；尿潴留或尿急（旁中央小葉受損），淡漠、反應遲鈍、欣快和緘默等（額極與胼胝體受損），強握及吸吮反射（額葉受損）；面部一般不受累及。

　　深穿支閉塞則影響內(nèi)囊前支和尾狀核缺血，，可出現(xiàn)對側(cè)中樞性面癱及舌癱及上肢輕癱。

　　雙側(cè)大腦前動脈閉塞時，因為累及扣帶回導致無動性緘默或欣快等精神癥狀及雙側(cè)腦性癱瘓。

　�。ǘ�）椎基底動脈系統(tǒng)

　　大腦后動脈供應枕葉，一側(cè)閉塞時常見對側(cè)同向偏盲及視力減退甚至皮質(zhì)盲。主側(cè)半球受累可見失語、失讀、失認、失寫等癥狀；非主側(cè)半球受累可出現(xiàn)體象障礙。深穿支閉塞可出現(xiàn)對側(cè)偏身感覺障礙、錐體外系體征、動眼神經(jīng)麻痹、小腦性共濟失調(diào)等。

　　椎基底動脈負責小腦、腦干、枕葉供血，部分閉塞可出現(xiàn)眩暈、眼球震顫、復視、構(gòu)音障礙、吞咽困難、共濟失調(diào)、交叉性癱等癥狀�；�底動脈主干閉塞時出現(xiàn)四肢癱、球麻痹、意識障礙，常常死亡。

　　橋腦基底動脈閉塞則出現(xiàn)閉鎖綜合征，病人表現(xiàn)為意識清楚、四肢癱、雙側(cè)面癱、球麻痹，只能以眼球上下活動表達自己的意愿。

　　小腦后下動脈閉塞時出現(xiàn)延髓背外側(cè)綜合征，又稱Wallenherg綜合征，表現(xiàn)為眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫、吞咽困難、病側(cè)灶軟腭麻痹及聲帶麻痹，同側(cè)醫(yī)學|教育網(wǎng)搜集整理Horner綜合征和共濟失調(diào)，同側(cè)面部外側(cè)及對側(cè)半身痛、溫覺減退。

　　基底動脈尖綜合征為基底動脈系統(tǒng)多發(fā)部位的血栓形成，導致枕葉、小腦和腦干多發(fā)梗死，出現(xiàn)偏盲、皮層盲、復視、眩暈、眼震、偏癱或四肢癱、單側(cè)或雙側(cè)感覺癥狀、小腦癥狀、呃逆、構(gòu)音障礙、吞咽困難和昏迷。

　　三、診斷和鑒別診斷

　　（一）患者多為中老年病人，長期高血壓史或合并糖尿病，突然發(fā)生偏身感覺和運動障礙，或伴有失語，意識多清楚。應當盡可能在3個小時內(nèi)做頭部CT，頭顱CT 24～48小時后可見明顯低密度灶。

　　鑒別診斷應當區(qū)別導致腦血栓形成的不同原因，高血壓動脈硬化可以通過MRA或TCD檢查發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)大的動脈出現(xiàn)動脈硬化斑塊對于系統(tǒng)性血管炎常�？梢园l(fā)現(xiàn)自身抗體的出現(xiàn)，DSA檢查提示相關存在串珠樣改變。如果成年患者存在顯性遺傳性家族史，缺乏高血壓、糖尿病等腦卒中常見危險因素。應當考慮到顯性遺傳性腦動脈病伴隨皮層下梗死和白質(zhì)腦病的可能性，通過皮膚微血管檢查或NOTCH3基因檢查加以確診。年輕患者出現(xiàn)雙側(cè)大腦半球中線附近的水腫和微出血，伴隨高顱內(nèi)壓，應當進行MRV或DSA檢查，確定是否存在腦靜脈竇血栓形成。而青年人出現(xiàn)在頂、枕交界部位以皮層損害為主的大片梗死樣改變，應當進行血乳酸測定、肌肉病理和線粒體基因的3243點突變檢查，區(qū)別于線粒體腦肌病伴乳酸酸中毒和卒中樣發(fā)作。

　　（二）診斷要點

　　1.常于安靜狀態(tài)下發(fā)病，大多無明顯頭痛和嘔吐。

　　2.發(fā)病可較緩慢，多逐漸或呈階梯性進行。多與腦動脈粥樣硬化有關，也可見于動脈炎、血液病等。

　　3.發(fā)病后1～2天內(nèi)意識清楚或輕度障礙。

　　4.有頸內(nèi)動脈系統(tǒng)或椎-基底動脈系統(tǒng)癥狀和體征。

　　5.有條件時可首選CT或MRI檢查。腰穿腦脊液一般不應含血。

　　四、急性期治療方法

　　發(fā)病6小時內(nèi)，年齡在75歲以下，如符合溶栓治療適應證則小心進行溶栓治療；如不符合溶栓治療可進行抗凝治療（低分子肝素），降纖治療，用抗血小板聚集劑，鈣離子通道阻止劑等。顱內(nèi)壓增高時可使用脫水劑。同時給予一般治療，維持生命體征平穩(wěn)。