類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎——職業(yè)病主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)資料

　　類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在中國的患病率約為0.36%，美國白種人的患病率為1%，而在芬蘭患病率為2%。本病在女性多發(fā)，男女之比為1：2～3�？砂l(fā)生于任何年齡，發(fā)病高峰在30～50歲之間。

　　一、臨床特點

　　（一）關(guān)節(jié)表現(xiàn)

　　1.關(guān)節(jié)痛是最早出現(xiàn)的癥狀，常見于腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指關(guān)節(jié)等多個小關(guān)節(jié)，其次為膝、趾、肘、肩、踝、顳頜關(guān)節(jié)等。對稱性，伴有壓痛，反復(fù)發(fā)作，癥狀時輕時重。

　　2.關(guān)節(jié)腫因關(guān)節(jié)腔積液或關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥引起，慢性病人因滑膜肥厚引起。凡有關(guān)節(jié)痛部位都可以腫脹。

　　3.晨僵指病變關(guān)節(jié)在較長期靜止不動后出現(xiàn)的僵硬感，必須通過活動方能逐漸緩解。在關(guān)節(jié)病變中本病活動期的晨僵最為明顯，可持續(xù)達1小時以上。

　　4.關(guān)節(jié)畸形是本病的結(jié)局。多由關(guān)節(jié)軟骨與骨破壞后醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理關(guān)節(jié)呈纖維性或骨性強直或因關(guān)節(jié)周肌腱、韌帶受病損害后使關(guān)節(jié)出現(xiàn)各樣畸形，如手指尺側(cè)偏斜、天鵝頸樣改變等。

　　5.關(guān)節(jié)功能障礙在急性期多因關(guān)節(jié)痛、壓痛、腫脹而限制了關(guān)節(jié)活動。在晚期則多因關(guān)節(jié)畸形所致。關(guān)節(jié)功能可因其影響生活程度而分為Ⅰ～Ⅳ級，Ⅰ級指生活、工作不受影響，Ⅳ級指生活自理能力和參與工作能力均明顯受限。

　　（二）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

　　1.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最常見的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，表現(xiàn)為特異性皮下結(jié)節(jié)，出現(xiàn)在前臂伸面肘關(guān)節(jié)附近、枕部及跟腱處，它的存在提示本病的活動。

　　2.小血管炎可出現(xiàn)在指甲下或周圍、鞏膜等處。

　　3.肺部可表現(xiàn)為肺間質(zhì)病變（肺間質(zhì)纖維化）、肺動脈高壓、結(jié)節(jié)樣改變、胸膜炎，多在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多年出現(xiàn)。

　　4.心包炎是心臟受累最常見的表現(xiàn)。

　　5.周圍神經(jīng)病變多表現(xiàn)為正中神經(jīng)被腕關(guān)節(jié)周的炎癥組織壓迫而出現(xiàn)的腕管綜合征或因小血管炎引起的缺血性多發(fā)性單神經(jīng)炎。

　　6.Felty綜合征指本病合并有脾大、白細(xì)胞減少和/或血小板減少。

　　7.干燥綜合征合并此病者不少見，癥狀參見干燥綜合征章節(jié)。

　　（三）與本病相關(guān)的實驗室檢查

　　1.常規(guī)檢查：貧血、血小板增多、血沉增快、C反應(yīng)蛋白升高。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，與病情活動最相關(guān)的輔助檢查是ESR和CRP。其次是類風(fēng)濕因子。

　　2.特殊檢查

　�。�1）類風(fēng)濕因子是一種自身抗體，出現(xiàn)在60%～70%本病病人的血清，它有提示疾病活動性的意義，具有診斷價值，高滴度RF提示預(yù)后較差。但本身特異性差，在原發(fā)性干燥綜合征等其他結(jié)締組織病、慢性感染等亦可出現(xiàn)本抗體。

　�。�2）抗角蛋白抗體（AKA）和抗核周因子（APF）可出現(xiàn)在30%的本病病人，對RF（-）的早期病人的診斷有幫助�？笴CP抗體可與RA發(fā)病的早期甚至未發(fā)病前出現(xiàn)，并與病情的嚴(yán)重程度和侵蝕有著密切的關(guān)系，抗CCP抗體的發(fā)現(xiàn)對RA的早期診斷具有劃時代的意義。

　�。�3）關(guān)節(jié)滑液中白細(xì)胞增多提示炎癥反應(yīng)的存在。

　�。�4）關(guān)節(jié)X片：本項檢查對監(jiān)測疾病的進展、判斷疾病分期很重要，因此每個病人必須定期攝片，其中以手指及腕關(guān)節(jié)的X線最有價值，根據(jù)X片可將本病分為Ⅰ～Ⅳ期：Ⅰ期為關(guān)節(jié)周圍軟組織的腫脹陰影，關(guān)節(jié)端的骨質(zhì)疏松；Ⅱ期關(guān)節(jié)間隙因軟骨的破壞而變得狹窄；Ⅲ期關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣破壞性改變；IV期出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性或骨性強直。

　　二、診斷與鑒別診斷

　　1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會制定的本病診斷標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)普遍用于全球。內(nèi)容如下：①晨僵≥1小時，病程＞6周；②有至少3個關(guān)節(jié)腫，至少＞6周；③腕、掌指、近端指關(guān)節(jié)腫，至少6周；④關(guān)節(jié)腫呈對稱性，至少6周；⑤有皮下結(jié)節(jié)；⑥手X片有本病的改變；⑦類風(fēng)濕因子陽性（數(shù)值高于正常人）。上述7項中有4項者即可診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。

　　除①、⑤、⑦三項外，血沉增快、C反應(yīng)蛋白增高、抗CCP抗體、節(jié)滑液中白細(xì)胞增多等都與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動有關(guān)。

　　類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎需與以下疾病進行鑒別：

　　1.強直性脊柱炎：強直性脊柱炎多見于青壯年男性、以非對稱性的下肢大關(guān)節(jié)炎為主，極少累及手關(guān)節(jié)。強直性脊柱炎的基本病理是附著點炎。骶髂關(guān)節(jié)炎具典型的X線改變：骶髂關(guān)節(jié)間隙模糊，關(guān)節(jié)邊緣硬化。有家族史，90%以上患者HLA-B27陽性。血清RF陰性。

　　2.銀屑病關(guān)節(jié)炎：本病多發(fā)生于皮膚銀屑病變后若干年，其中30%～50%的患者表現(xiàn)為對稱性多關(guān)節(jié)炎、與RA極為相似。其不同點為本病累及遠端指關(guān)節(jié)處更明顯，且表現(xiàn)為該關(guān)節(jié)的附著端炎和手指炎。同時可有骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎，血清RF陰性。

　　3.骨性關(guān)節(jié)炎：本病多見于50歲以上者。關(guān)節(jié)痛不如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎明顯，且以運動后痛、休息后緩解為特點。累及負(fù)重關(guān)節(jié)如膝、髖為主，手指則以遠端指關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨性增生和結(jié)節(jié)，以關(guān)節(jié)面硬化、骨贅形成為特點。血沉增快多不明顯。血清RF都陰性。

　　4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡：有部分患者因手指關(guān)節(jié)腫痛為首發(fā)癥狀而被誤診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。然而本病的關(guān)節(jié)病變較類風(fēng)濕的關(guān)節(jié)炎癥為輕且關(guān)節(jié)外的系統(tǒng)性癥狀如蝶形紅斑、脫發(fā)、蛋白尿等較突出。血清抗核抗體，抗雙鏈DNA抗體多陽性，補體低下則在早期就出現(xiàn)。

　　5.其它關(guān)節(jié)炎：風(fēng)濕熱的關(guān)節(jié)炎，腸道感染后或結(jié)核感染后反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎，均各有其原發(fā)病特點。如風(fēng)濕熱多見于青少年，其關(guān)節(jié)炎的特點為四肢大關(guān)節(jié)游走性腫痛，很少出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形；關(guān)節(jié)外癥狀包括有明確鏈球菌感染史，發(fā)熱、心臟炎、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑等；血清抗鏈球菌溶血素O滴度升高。

　　三、治療

　　目前治療目的是為解除病人疼痛和關(guān)節(jié)外的癥狀，提高其生活質(zhì)量，控制關(guān)節(jié)炎的發(fā)展，防止和減少關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)繼續(xù)破壞，保持受累關(guān)節(jié)的功能，促進已破壞關(guān)節(jié)骨的修復(fù)。治療本病的藥物分為兩大類：一類為改善癥狀的藥，包括非甾體抗炎藥（NSAID）及糖皮質(zhì)激素；另一類為慢作用藥物（SAARD）或稱改變病情藥（DMARD）。

　　（一）NSAID

　　這類藥物通過抑制環(huán)氧化酶來減少花生四烯酸的代謝物，前列腺素的產(chǎn)生，從而達到消腫鎮(zhèn)痛的作用。常用的有：①布洛芬：每日量為1.2～2.4g，分3～4次服用；②萘普生：每日量為0.5～1.0g，分2次服用；③雙氯芬酸：每日量為75～150mg，分3次服用。另有舒林酸、吲哚美辛、萘丁美醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理酮等。這類藥物的常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，嚴(yán)重反應(yīng)者可出現(xiàn)胃潰瘍、胃出血、胃穿孔。近年來上市的COX-2抑制劑可明顯減少上述胃腸嚴(yán)重不良反應(yīng)，適用于老年人、有胃腸潰瘍病史者。

　　（二）糖皮質(zhì)激素

　　糖皮質(zhì)激素一般作為過渡治療，不常規(guī)使用。適用于關(guān)節(jié)外癥狀者或有明顯關(guān)節(jié)腫痛而不能為NSAID所控制者。對于前一類病人潑尼松的始用量為每日30～40mg，根據(jù)病情遞減，后一類病人潑尼松劑量為每日10mg。

　�。ㄈ�）SAARD：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)破壞早在起病3個月就開始，因此應(yīng)早用慢作用藥。

　　按序選擇下列藥物：

　　1.甲氨蝶呤（MTX）：每周服藥一天，劑量為7.5～20mg，一日內(nèi)服完，亦可靜注。定期查血象、肝功能。

　　2.柳氮磺吡啶每日2g，分兩次服用�；前愤^敏者禁用。

　　3.雷公藤多甙每日60mg，分三次服，連續(xù)服用。3～6月后出現(xiàn)對性腺的毒性。

　　4.來氟米特開始三日，每日劑量為50～100mg，以后每日20mg，不良反應(yīng)與MTX大致相似，腹瀉較多見。

　　5.環(huán)孢素每日劑量為3～5mg/kg。需監(jiān)測血壓及血肌酐。

　　6.生物治療：針對細(xì)胞表面分子及細(xì)胞因子等的靶分子免疫治療，如TNF-α，IL-1拮抗劑等。

　　選用上述藥物的原則：①要個體化；②NSAID必須和SAARD同時應(yīng)用；③SAARD起效在4～6周后，因此不宜過早判斷某個SAARD無效而更換；④病程已久或病情進展明顯者宜同時用兩種或兩種以上的SAARD；⑤RA是慢性病，應(yīng)根據(jù)病情變化而不斷調(diào)整藥物，并監(jiān)測藥物的不良反應(yīng)。治醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的新藥有昔布類鎮(zhèn)痛抗炎藥，萊氟米特，抗TNF-α抗體。