系統(tǒng)性紅斑狼瘡——職業(yè)病主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)資料

　　系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種自身免疫性結(jié)締組織病，大量致病性自身抗體和免疫復(fù)合物，造成組織損傷，出現(xiàn)多個系統(tǒng)和器官損害。本病女性發(fā)病率高約，占90%。有色人種發(fā)病率高。我國患病率約70/10萬。

　　一、臨床表現(xiàn)

　　SLE臨床表現(xiàn)多種多樣，常呈多器官受累，常因早期表現(xiàn)不典型，容易誤診和漏診。

　　（一）全身癥狀：與SLE的病情活動密切相關(guān)

　　發(fā)熱、乏力、體重減輕等。

　　（二）皮膚與黏膜：與SLE的病情活動密切相關(guān)

　　80%有皮膚損害，典型為面部蝶形紅斑。手掌大小魚際、指端和指（趾）甲周可出現(xiàn)紅斑。可有光過敏、脫發(fā)、雷諾現(xiàn)象。活動期有口腔潰瘍。

　　（三）關(guān)節(jié)與肌肉：與SLE的病情活動密切相關(guān)

　　85%關(guān)節(jié)受累，常表現(xiàn)不對稱的多關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)痛，呈間歇性、紅腫少見，X線片多數(shù)正常。40%有肌痛，少數(shù)出現(xiàn)肌炎。

　　（四）腎：與SLE的病情活動密切相關(guān)

　　幾乎所有病人腎臟均有病理變化, 主要是引起腎小球醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理基膜的改變而引起狼瘡腎炎。臨床有表現(xiàn)約75%，可表現(xiàn)為急性腎炎、急進性腎炎、隱匿性腎小球腎炎、慢性腎炎和腎病綜合征。早期可僅有尿檢異常，隨著病程的發(fā)展，患者可出現(xiàn)大量蛋白尿、血尿、管型尿、血肌酐升高，腎活檢組織的活動性病變，而晚期發(fā)生尿毒癥，是SLE死亡的常見原因。

　　（五）心血管系統(tǒng)：與SLE的病情活動密切相關(guān)

　　約30%有心血管表現(xiàn)，以心包炎最常見。約10%有心肌炎及周圍血管病。

　　（六）肺：與SLE的病情活動密切相關(guān)

　　約35%有胸膜炎，患者可發(fā)生狼瘡肺炎，偶有肺間質(zhì)病變。

　　（七）神經(jīng)系統(tǒng)：與SLE的病情活動密切相關(guān)

　　中樞神經(jīng)系統(tǒng)以腦受累最常見，約10%有各種精神障礙，約15%出現(xiàn)癲癇發(fā)作。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表示病情活動及危重，預(yù)后不良。少數(shù)發(fā)生偏癱、蛛網(wǎng)膜下腔出血、脊髓炎、顱神經(jīng)及周圍神經(jīng)病變。

　　（八）消化系統(tǒng)

　　約30%有消化系統(tǒng)癥狀，肝可以腫大，血清轉(zhuǎn)氨酶升高。少數(shù)發(fā)生急腹癥，表明SLE發(fā)作。

　　（九）血液系統(tǒng)：與SLE的病情活動密切相關(guān)

　　約30%有慢性貧血（網(wǎng)織紅細胞增多），僅10%為溶血性貧血，約40%有白細胞減少或淋巴細胞絕對數(shù)減少，約20%有血小板減少，可伴出血。部分可發(fā)生醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理淋巴結(jié)和脾臟腫大。

　　（十）眼

　　約30%有眼底血管病變而影響視力，嚴重的可能致盲。及時治療可逆轉(zhuǎn)。繼發(fā)干燥綜合征時可有干燥性角結(jié)膜炎。

　　二、免疫學(xué)檢查

　　（一）抗核抗體譜

　　1.抗核抗體（ANA）：對SLE的特異性僅65%，敏感性最高為95%，是SLE最佳篩選實驗。抗核抗體陰性，對診斷SLE很不利。

　　2.抗雙鏈DNA（dsDNA）抗體，特異性第二高，高達95%，敏感性為70%。它是與SLE疾病活動性相關(guān)的抗體。

　　3.抗Sm抗體，特異性最強（SLE標(biāo)記抗體），高達99%，但敏感性僅25%，但與SLE病情活動性無關(guān)。

　　抗dsDNA抗體和抗Sm抗體均是SLE的特異性抗體，前者用于判斷狼瘡活動性。

　　4.抗SSA（Ro）及抗SSB（La）抗體，陽性率分別為30%、10%，特異性低。

　　5.抗RNP抗體，陽性率40%，但特異性不高。

　　6.抗Rib-P（rRNP）抗體，即抗核糖體P蛋白抗體，陽性率15%，特異性較高，陽性者常有神經(jīng)系統(tǒng)損害。

　　（二）其他抗體：

　　抗組蛋白抗體、

　　抗中性粒細胞胞漿抗體、

　　抗紅細胞膜抗體（Coombs試驗陽性與溶血有關(guān)）、

　　抗血小板膜抗體、

　　抗淋巴細胞膜抗體、

　　抗神經(jīng)元（與狼瘡腦損害有關(guān)）抗體均可陽性。

　　抗磷脂抗體陽性率約50%（包括抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物及梅毒實驗假陽性），有此抗體易發(fā)生抗磷脂綜合征：容易發(fā)生動脈和靜脈的血栓形成、習(xí)慣性流產(chǎn)、血小板減少等。

　　約15%病人類風(fēng)濕因子陽性。

　　（三）補體：與SLE的病情活動密切相關(guān)

　　血清總補體CH50下降。當(dāng)經(jīng)典途徑激活，使C3、C1q、C4下降；經(jīng)旁路途徑激活，使C3、備解素及B因子也下降。

　　（四）血沉增快：與SLE的病情醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理活動密切相關(guān)

　　（五）皮膚狼瘡帶

　　70%的狼瘡病人可陽性。IgG沉積對診斷意義大。皮膚狼瘡帶試驗有假陽性也有假陰性。

　　（六）腎病理改變

　　腎臟病理對狼瘡腎炎的診斷、治療和估計預(yù)后，均有價值。

　　三、診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　根據(jù)1997年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）提出標(biāo)準(zhǔn)，下列11項中符合4項或以上者可診斷SLE：①顴部蝶形紅斑；②盤狀紅斑；③光敏感；④口腔潰瘍；⑤關(guān)節(jié)炎；⑥腎臟�。旱鞍啄颍荆�＋＋（或＞0.5g/d或細胞管型）；⑦神經(jīng)系統(tǒng)異常：癲癇或精神癥狀；⑧漿膜炎：胸膜炎或心包醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理炎；⑨血液學(xué)異常：溶血性貧血或WBC減少或淋巴細胞減少或血小板減少；⑩抗ds-DNA（＋）或抗Sm（＋）或抗磷脂抗體陽性；⑾熒光ANA（+）（血清效價≧1：80）。

　　另外，全身癥狀，如發(fā)熱、乏力、疲乏；血清C3、C4下降、血沉加快等指標(biāo)惡化，表示SLE活動。

　　四、SLE治療原則

　　目前尚無根治方法，但通過正規(guī)治療可以使病情得到完全緩解、治療原則中包括去除誘因、環(huán)磷酰胺是臨床上最為常用的免疫抑制劑之一、重癥患者可行激素沖擊治療。

　　（一）輕型

　　SLE癥狀輕微，無重要內(nèi)臟損害，以關(guān)節(jié)肌肉疼痛為主用非甾體抗炎藥；以皮膚損害為主可用抗瘧藥。上述藥無效可用小量糖皮質(zhì)激素。

　　（二）重型狼瘡

　　重癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療方案包括糖皮質(zhì)激素的沖擊治療、免疫抑制劑的沖擊治療和聯(lián)合應(yīng)用、大劑量應(yīng)用丙種球蛋白等，當(dāng)患者正規(guī)治療效果不佳，血清中自身抗體滴度很高時可輔以免疫凈化治療，有助于在短期內(nèi)控制病情。

　　SLE病情嚴重、SLE病情活動程度較高及實驗室檢查明顯異常，按病情需要可用下列藥物治療。

　　1.糖皮質(zhì)激素：對合并腎損的重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡首選糖皮質(zhì)激素；不甚嚴重者用較大劑量潑尼松，規(guī)律用藥。未見效者，宜及早加細胞毒類藥物。用皮質(zhì)激素時注意其副作用。

　　2.甲基潑尼松龍（MP）沖擊：病情嚴重者使用。

　　3.細胞免疫抑制藥包括環(huán)磷酰胺（CTX）、硫唑嘌呤等。

　�。�1）其中以CTX使用最廣泛。適用于重癥的SLE，尤其是狼瘡腎炎。常與潑尼松合用，加強療效，使強的松易于減量，保護腎功能。當(dāng)前治療狼瘡常用CTX沖擊比口服療效好，用藥需注意毒性如損傷肝、抑制骨髓及性腺功能。

　　（2）對中等度嚴重病例可以激素聯(lián)合硫唑嘌呤治療。

　　（3）潑尼松可聯(lián)合環(huán)孢素，短期用藥，用藥應(yīng)定期查血中濃度。注意肝、腎毒性，高血壓及高血鉀等副作用。對常用潑尼松與CTX治療無效，或有禁忌證者才考慮用本藥。

　�。�4）近年報道霉酚酸酯（驍悉）對難治性SLE有效，該藥是一種新型免疫抑制藥。

　　4.其他治療

　　（1）IgG靜脈滴注：適用于危重難治狼瘡并發(fā)嚴重感染，是一種強有力輔助治療。

　　（2）中醫(yī)中藥可作輔助治療。

　　（三）急性暴發(fā)性危重SLE治療：急性暴發(fā)性狼瘡或有多臟器損害時選用皮質(zhì)激素。

　　1.甲基潑尼松龍（MP）沖擊：適用于急性暴發(fā)性危重SLE，如急性腎功能衰竭、神經(jīng)精神狼瘡的癲癇發(fā)作或明顯精神癥狀、嚴重溶血性貧血。用藥注意副作用。

　　2.血漿置換：適用于MP沖擊與CTX沖擊均不能控制活動病變者。血漿交換同時聯(lián)合應(yīng)用潑尼松與CTX。

　　3.SLE腎損害終末期需行血液透析。

　　（四）一般治療

　　包括心理、并發(fā)癥、避免應(yīng)用誘發(fā)狼瘡的藥物。

　　（五）緩解期治療

　　病情控制后，需接受長期維持性治療。

　�。�六）預(yù)防康復(fù)措施:避免妊娠；避免應(yīng)用腎損害藥物，如阿米卡星（丁胺卡那霉素）及磺胺類藥物；避免使用甲基多巴、肼苯噠嗪之類降壓藥；定期門診隨訪。