慢性心力衰竭——職業(yè)病主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)資料

　　一、臨床表現(xiàn)

　　（一）左心衰竭

　　以肺淤血和低心排血量為主要表現(xiàn)。

　　1.癥狀

　　（1）不同程度的呼吸困難：

　　1）勞力性呼吸困難：是左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀。

　　2）端坐呼吸：肺淤血達(dá)到一定程度，患者不能平臥，整日保持坐位，以緩解呼吸困難。

　　3）夜間陣發(fā)性呼吸困難：在夜間睡眠中驚醒，呼吸困難伴咳泡沫痰，被迫采取坐位，重者可有哮鳴音，稱為“心源性哮喘”，醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理大多端坐休息30分鐘左右可緩解。

　　4）急性肺水腫：是心源性哮喘的進(jìn)一步發(fā)展，是左心衰竭呼吸困難最嚴(yán)重的形式。

　　（2）咳嗽，咳白色漿液性泡沫痰，咯血。

　　（3）低心排量癥狀：乏力、頭暈等。

　�。�4）少尿及腎功能損害。

　　2.體征

　�。�1）肺部濕啰音

　�。�2）心臟體征：心臟擴(kuò)大，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，心尖部舒張期奔馬律，交替脈等。

　　（二）右心衰竭

　　以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)。

　　1.癥狀

　　消化道癥狀：是右心衰竭最常見的癥狀

　　2.體征

　　頸靜脈怒張，肝頸靜脈反流征陽性，肝大及觸痛，水腫，心臟體征。

　　（三）全心衰竭

　　同時(shí)具有左右心衰表現(xiàn)，右心衰竭常常繼發(fā)于左心衰竭，左心衰竭的癥狀可由右心衰竭的出現(xiàn)而減輕。

　　二.輔助檢查

　　（一）心電圖

　　心力衰竭本身無特異性心電圖變化，但有助于心臟基本病變的診斷醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理，V1ptf是反映左心功能減退的指標(biāo)，若V1ptf50%。

　　（二）X線檢查

　　1.左心衰竭

　�。�1）心臟擴(kuò)大。

　　（2）肺靜脈擴(kuò)張，兩肺上野靜脈影顯著，下野血管變細(xì)。

　　（3）肺門陰影擴(kuò)大且模糊，可呈蝴蝶狀。

　　（4）肺野模糊，肺紋理增強(qiáng)。

　�。�5）顯示Kerley-B線，嚴(yán)重者可見胸腔積液。

　　2.右心衰竭：繼發(fā)于左心衰竭者，顯示心臟向兩側(cè)擴(kuò)大。

　　（三）超聲心動(dòng)圖檢查

　　1.了解各心腔大小。

　　2.估計(jì)心臟功能：

　�。�1）收縮功能：測量計(jì)算左心室射血分?jǐn)?shù)（EF），正常>50%.

　�。�2）舒張功能：測E/A值，正常值>1.2. 

　　（四）有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查

　　目前多采用漂浮導(dǎo)管在床邊進(jìn)行。計(jì)算心臟指數(shù)（CI）及肺小動(dòng)脈楔壓（PCWP）直接反映左心功能。正常值CI>2.5L/min.m2，PCWP<12mmHg。

　　（五）利鈉肽

　　血漿腦鈉肽（BNP）和N端前腦鈉肽（NT-pro BNP）濃度有助于心力衰竭的診斷。

　　三.診斷與鑒別診斷

　　（一）診斷

　　1.器質(zhì)性心臟病病史。

　　2.心力衰竭的癥狀.體征。

　　3.輔助檢查的結(jié)果。

　　（二）鑒別診斷

　　1.支氣管哮喘：青少年，過敏史，肺部哮鳴音。

　　2.肝硬化腹水伴下肢水腫：無右心衰竭出現(xiàn)的頸靜脈怒張及肝頸回流征陽性等體征。

　　四.治療方法

　　（一）治療原則與目的

　　1.原則：采取綜合治療措施。

　　2.目的：

　�。�1）緩解癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐量、改善生活質(zhì)量。

　�。�2）阻止或延緩心室重塑。

　�。�3）防止心肌損害進(jìn)一步加重，降低心力衰竭的發(fā)生率和死亡率。

　　（二）治療方法

　　1.病因治療：包括基本病因治療、消除誘因。

　　2.一般治療：休息，控制鈉鹽攝入。

　　（三）藥物治療

　　1.利尿劑：心力衰竭治療中最常用的藥物，通過排鈉排水降低心臟的容量負(fù)荷。原則上應(yīng)長期維持，水腫消失后，應(yīng)以小劑量無限期使用，但是不能做單一治療。

　　（1）噻嗪類（作用于遠(yuǎn)曲小管近端）：輕度心力衰竭選用，代表制劑為雙氫克尿塞，主要不良反應(yīng)影響代謝。

　�。�2）袢利尿劑（作用于亨利襻升支）：強(qiáng)效，中度以上心力衰竭（慢性心力衰竭加重或肺水腫）選用，腎小球?yàn)V過率下降和腎灌注減少時(shí)仍有利尿作用。代表制劑為呋塞米（速尿），主要副作用為低血鉀。

　�。�3）保鉀利尿劑（作用于遠(yuǎn)端腎小管）：主要有醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理氨苯喋啶、螺內(nèi)酯（安體舒通）。

　　2.洋地黃

　　（1）適應(yīng)癥：

　　1）任何有癥狀的心力衰竭患者（NYHAⅡ～Ⅳ級(jí)）。

　　2）心力衰竭伴心房顫動(dòng)（尤其是快心室率的心房顫動(dòng)）療效更好。

　�。�2）不宜應(yīng)用洋地黃制劑的情況：

　　1）急性心肌梗死發(fā)病24小時(shí)內(nèi) 。

　　2）單純二尖瓣狹窄伴竇性心律。

　　3）肥厚型心肌病，尤其伴流出道梗阻者。

　　4）緩慢心律失常：二度或以上房室傳導(dǎo)阻滯病態(tài)、竇房結(jié)綜合征。

　　5）預(yù)激綜合征合并房顫。

　�。�3）洋地黃中毒：

　　1）誘因：低血鉀.低血鎂.低氧血癥.腎功能減退.高齡等。

　　2）臨床表現(xiàn)：

　　胃腸道癥狀：食欲減退.惡心.嘔吐等；

　　神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、憂郁、無力、視力模糊、黃視或綠視等；

　　心臟表現(xiàn)：各種心律失常，如室早二、三聯(lián)律、非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速、房室傳導(dǎo)阻滯等。

　�。�4）洋地黃中毒處理：

　　1）立即停用洋地黃.排鉀利尿劑，是治療的關(guān)鍵。

　　2）補(bǔ)充鉀鹽、鎂鹽。

　　3）處理心律失常：快速型室性心律失�？蛇x用利多卡因或苯妥英鈉，電復(fù)律治療一般屬禁忌；緩慢型心律失�？捎冒⑼衅罚�如無血流動(dòng)力學(xué)障礙，一般不需臨時(shí)人工心臟起搏。

　　3.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）及醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）

　�。�1）適應(yīng)癥：對(duì)于左心室收縮功能減退并表現(xiàn)為左室射血分?jǐn)?shù)稍低于正常的患者（40～45%），無論有無臨床癥狀，均被推薦為一線治療措施。

　　（2）用法：從小量開始，漸增至最大耐受量或靶劑量，如能耐受，終生應(yīng)用。

　　（3）禁忌癥：嚴(yán)重腎功能損害（血肌酐＞3mg/dl）、高血鉀癥（血鉀＞5.5mmol/L）、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄.妊娠等。

　　4.β-腎上腺素能受體阻滯劑

　　（1）作用機(jī)制：

　　1）抑制RAS。

　　2）抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)。

　　3）減少心室重構(gòu)。

　　4）提高運(yùn)動(dòng)耐量，降低住院率、病死率。

　�。�2）適應(yīng)癥：

　　1）用于NYHA II.III級(jí)病情穩(wěn)定的收縮性心力衰竭醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理。

　　2）經(jīng)治療后病情穩(wěn)定，無體液潴留的NYHAⅣ級(jí)患者。

　　3）對(duì)缺血性、高血壓性、擴(kuò)張型心臟病等所致的心力衰竭療效更好。

　　（3）禁忌癥：

　　患有支氣管痙攣疾病.嚴(yán)重心動(dòng)過緩。

　�。�4）用法及注意事項(xiàng)：

　　1）應(yīng)在傳統(tǒng)抗心衰藥物治療保駕下（ACEI或ARB.利尿劑.有或無地高辛）使用。

　　2）從最小劑量開始，逐漸.緩慢加量，以達(dá)到最大耐受量或靶劑量。

　　3）應(yīng)避免突然中斷治療。

　　5.醛固酮受體拮抗劑

　　抑制心血管重構(gòu)，阻斷醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理醛固酮，改善慢性心力衰竭患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，降低總死亡率。螺內(nèi)酯有抗醛固酮作用。

　　6.血管擴(kuò)張劑

　�。�1）硝酸鹽制劑：主要擴(kuò)張靜脈和肺小動(dòng)脈，顯著降低前負(fù)荷。

　�。�2）硝普鈉：同時(shí)擴(kuò)張小動(dòng)脈和靜脈，顯著降低心臟前后負(fù)荷，能迅速改善心功能和降低血壓。

　　7.其它：抗心律失常藥物.抗凝治療等。