慢性支氣管炎——職業(yè)病主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)資料

　　慢性支氣管炎（簡稱慢支）是指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰、或伴有喘息以及反復(fù)發(fā)作的慢性過程為特征。病情若緩慢進(jìn)展，常并發(fā)阻塞性肺氣腫，甚至肺動脈高壓（PH）、肺源性心臟病。它是一種嚴(yán)重危害人民健康的常見病，尤以老年人多見。

　　一、臨床表現(xiàn)

　　（一）癥狀

　　多為潛隱緩慢起病，開始時癥狀較輕，多未受到患者重視；也有少數(shù)患者于急性上呼吸道感染后癥狀遷延不愈而起病。病程漫長，反復(fù)急性發(fā)作，逐漸加重。主要癥狀為醫(yī).學(xué)教育網(wǎng)搜集整理慢性咳嗽、咳痰，部分患者可有喘息。

　　1.咳嗽

　　長期、反復(fù)、逐漸加重的咳嗽是慢支的一個主要特點。開始時僅在冬春氣候變化劇烈時或接觸有害氣體（如吸煙：最主要病因）后發(fā)病，夏季或停止接觸有害氣體（如戒煙）后咳嗽減輕或消失。病情緩慢發(fā)展后，可表現(xiàn)為一年四季均咳嗽，而冬春加重。一般晨間咳嗽較重，白天較輕，臨睡前有陣咳或排痰，粘痰咳出后即感胸部舒暢，咳嗽減輕。分泌物積聚、吸入刺激性氣體（如廚房煙塵）均可誘發(fā)咳嗽。

　　2.咳痰

　　一般為白色粘液或漿液泡沫狀痰，合并感染時，痰液轉(zhuǎn)為粘液膿性或黃色膿痰，且咳嗽加重，痰量隨之明顯增多，偶帶血。常以清晨排痰較多，其原因為夜間睡眠醫(yī).學(xué)教育網(wǎng)搜集整理后管腔內(nèi)蓄積痰液，加以副交感神經(jīng)相對興奮，支氣管分泌物增加，因此起床后或體位變動時可出現(xiàn)刺激性排痰。晚期患者支氣管粘膜腺體萎縮，咳痰量可以減少，且粘稠不易咳出，給患者帶來很大痛苦。

　　3.喘息或氣短

　　部分患者有支氣管痙攣，可引起喘息，常伴哮鳴音，可因吸入刺激性氣體而誘發(fā)。早期常無氣短；反復(fù)發(fā)作，并發(fā)COPD時，可伴有輕重程度不等的氣短。

　　（二）體征

　　早期輕癥慢支可無任何異常體征。

　　在急性發(fā)作期可有散在干、濕啰音，特點為多在背部及肺底部，咳嗽后可減少或消失，啰音多少和部位不固定。伴喘息癥狀者可聽到哮鳴音，并發(fā)肺氣腫者可有肺氣腫體征。出現(xiàn)氣流受限而發(fā)生COPD者聽診呼氣期延長，一般氣道阻塞越嚴(yán)重，呼氣期越長。

　　（三）臨床分型、分期

　　目前國內(nèi)仍根據(jù)1979年全國支氣管炎臨床專業(yè)會議制定的標(biāo)準(zhǔn)對慢支分型和分期。

　　1.分型

　　可分為單純型和喘息型。單純型患者表現(xiàn)咳嗽、咳痰兩項癥狀；喘息型慢支除咳嗽、咳痰外，尚有喘息癥狀，并經(jīng)�；蚨啻纬霈F(xiàn)哮鳴音。有人認(rèn)為喘息型慢支實際上是慢支合并哮喘。

　　2.分期：按病情進(jìn)展分為三期。

　�。�1）急性發(fā)作期：指在一周內(nèi)出現(xiàn)氣短、膿性或粘液膿性痰，痰量明顯增加，或伴有發(fā)熱、白細(xì)胞計數(shù)增高等炎癥表現(xiàn)，或一周內(nèi)咳嗽、咳痰、喘息中任何一項癥狀明顯加劇。

　　急性發(fā)作期患者按其病情嚴(yán)重程度又分為：

　　① 輕度急性發(fā)作：指患者有氣短、痰量增多和膿性痰等3項表現(xiàn)中的任意1項；

　�、� 中度急性發(fā)作：指患者有氣短、痰量增多和膿性痰等3項表現(xiàn)中的任意2項；

　�、� 重度急性發(fā)作：指患者有氣短、痰量增多和膿性痰等全部3項表現(xiàn)。

　�。�2）慢性遷延期：指不同程度的咳嗽、咳痰或喘息癥狀遷延不愈一個月以上者。

　�。�3）臨床緩解期：指經(jīng)治療后或自然緩解，癥狀基本消失，或偶有輕微咳嗽和少量咳痰，保持兩個月以上者。

　　二、診斷要點

　　多數(shù)患者主要依據(jù)臨床癥狀作出診斷（3+2原則）。根據(jù)咳嗽、咳痰、或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)三個月，并連續(xù)兩年或以上，排除其他心、肺疾患（例如肺結(jié)核、塵肺、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張癥、肺癌、肺膿腫、心功能不全等）之后，即可作出慢支診斷。如每年發(fā)病持續(xù)時間雖不足三個月，但有明確的客觀檢查依據(jù)（如X線檢查）支持，亦可診斷。

　　三、輔助檢查

　　1.X線檢查：早期無異常表現(xiàn)。隨病情反復(fù)發(fā)作，引起支氣管壁增厚，細(xì)支氣管或肺泡間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤或纖維化，可見兩肺紋理增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀或條索狀、斑點狀陰影，或出現(xiàn)雙軌影和袖套征，以雙下肺野較明顯。

　　2.呼吸功能檢查：早期無異常。

　　如有小氣道阻塞時，最大呼氣流速一容量曲線（MEFV曲線）在75%和50%容量時流量明顯降低，閉合氣量和閉合容量明顯增高。

　　發(fā)展成COPD時，就可出現(xiàn)阻塞性通氣功能障礙的肺功能表現(xiàn)，如第一秒用力呼氣量占用力肺活量的比值減少，最大通氣量減少，MEFV曲線降低更明顯。

　　3.血液檢查：慢支急性發(fā)作期或并發(fā)肺部感染時，可見血白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞增多。喘息型患者可見嗜酸性粒細(xì)胞增多。緩解期白細(xì)胞多無明顯變化。

　　4.痰液檢查：痰涂片及培養(yǎng)，可見肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、甲型鏈球菌和奈瑟球菌等。

　　近年來革蘭氏陰性菌感染有明顯增多趨勢，特別是多見于院內(nèi)感染的老年患者。痰涂片中可見大量中性粒細(xì)胞，喘息型者可見較多嗜酸性粒細(xì)胞。

　　四、治療要點

　　采取防治結(jié)合的綜合措施，目的在于消除癥狀，防止肺功能損傷，促進(jìn)康復(fù)。

　　在急性發(fā)作期和慢性遷延期應(yīng)以控制感染和祛痰、止咳為主；伴發(fā)喘息時，應(yīng)予解痙平喘治療。

　　在緩解期以加強(qiáng)鍛煉、增強(qiáng)體質(zhì)、提高機(jī)體抵抗力、預(yù)防復(fù)發(fā)為主。

　�。ㄒ唬┘毙园l(fā)作期的治療

　　1.控制感染：開始時一般根據(jù)臨床經(jīng)驗和本地區(qū)病原菌耐藥性流行病學(xué)監(jiān)測結(jié)果選用抗生素，同時積極進(jìn)行痰病原菌培養(yǎng)和藥敏實驗。輕者可醫(yī).學(xué)教育網(wǎng)搜集整理口服，較重者可用肌注或靜脈滴注抗生素，常用有青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類和頭孢菌素類等抗生素。

　　2.止咳、祛痰：保持體液平衡可以使痰液變稀薄，有利于粘痰的排除，是最有效的祛痰措施。

　　化痰和祛痰藥物種類繁多，但療效并不確實。對急性發(fā)作期病人在抗感染治療的同時可酌情選用，常用溴己新、乙酰半胱氨酸、鹽酸氨溴索等。

　　對老年體弱無力咳痰或痰量較多者，應(yīng)以祛痰為主，不宜選用強(qiáng)鎮(zhèn)咳劑，如可待因等，以免抑制呼吸中樞及加重呼吸道阻塞，導(dǎo)致病情惡化。

　　3.解痙、平喘：對于喘息型慢支，常選用解痙平喘藥。

　　4.霧化治療：可選用抗生素、祛痰藥、解痙平喘藥等進(jìn)行霧化吸入治療，以加強(qiáng)局部消炎及稀釋痰液作用。

　�。ǘ�）緩解期治療

　　應(yīng)注意避免各種致病因素，吸煙者須戒煙。加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體抵抗力。冬病夏治，多用中藥扶正固本方藥，可能有一定效果。