支氣管哮喘——職業(yè)病主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)資料

　　一、臨床表現(xiàn)

　�。ㄒ唬┌Y狀

　　發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難，發(fā)作性胸悶、氣短或咳嗽。有些青少年表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)胸悶和呼吸困難（運(yùn)動(dòng)性哮喘）。部分患者以咳嗽為主要表現(xiàn)（咳嗽變異性哮喘）。

　　（二）體征

　　發(fā)作時(shí)可見胸部過度充氣，以呼氣相為主的廣泛哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。嚴(yán)重哮喘可出現(xiàn)心率增快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)、發(fā)紺，呼吸音顯著減弱（寂靜肺）。哮喘重度醫(yī).學(xué)教育網(wǎng)搜集整理發(fā)作時(shí)，支氣管高度痙攣或痰栓阻塞，氣流減少，呼吸音降低或哮鳴音不明顯，而氣急不見緩解，是病情嚴(yán)重的標(biāo)志。發(fā)作間期可無異常體征。

　　二、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

　�。ㄒ唬┭�液檢查

　　可有嗜酸性粒細(xì)胞增高。

　�。ǘ�）呼吸功能檢查

　　發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙：FEV1/FVC、FEV1、PEF（峰流速）等下降。可有用力肺活量下降、殘氣量增加，肺總量正常。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性（常用藥物是：沙丁胺醇、特布他林、異丙托溴胺）有診斷意義。發(fā)作間期肺功能正常的患者可表現(xiàn)為激發(fā)試驗(yàn)陽性（乙酰甲膽堿、組胺或運(yùn)動(dòng)）。

　　（三）動(dòng)脈血?dú)?

　　發(fā)作時(shí)可有PaO₂降低、PaCO₂下降、表現(xiàn)為呼吸性堿中毒。當(dāng)出現(xiàn)呼吸肌疲勞時(shí)，PaCO₂逐漸恢復(fù)至正常水平，當(dāng)病情進(jìn)一步惡化時(shí)Pa02繼續(xù)降低、而PaCO₂逐漸升高，出現(xiàn)呼吸性酸中毒。嚴(yán)重缺氧可引起代謝性酸中毒。

　�。ㄋ模┬夭縓線檢查

　　發(fā)作時(shí)兩肺透亮度增加，膈肌低平，呈充氣過度。緩解期多無明顯異常。注意有無感染、肺不張、氣胸、縱隔氣腫等。

　�。ㄎ澹┨禺愋宰儜�(yīng)原檢測(cè)

　　皮膚過敏原試驗(yàn)和血清特異性IgE檢查，可證實(shí)患者的變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)，了解誘發(fā)哮喘的過敏原和種類。

　　三、診斷

　�。ㄒ唬┰\斷依據(jù)

　　1.反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多有誘因。

　　2.發(fā)作時(shí)散在或雙肺彌漫性哮鳴音，以呼氣相為主，呼氣相延長(zhǎng)。

　　3.治療后癥狀可緩解或自行緩解。

　　4.癥狀不典型者至少應(yīng)有以下一項(xiàng)陽性

　　（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性: FEV1下降≥20%。支氣管激發(fā)試驗(yàn)是用以測(cè)定氣道反應(yīng)性，可對(duì)氣道反應(yīng)性增高的程度作出定量判斷。

　　（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性（經(jīng)吸入β2腎上腺素受體激動(dòng)劑后，F(xiàn)EV1增加≥15%，且FEV1增加絕對(duì)值≥200ml）。

　　（3）PEF（峰流速）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20%。

　　5.除外其他疾病。

　�。ǘ�）分期

　　根據(jù)臨床表現(xiàn)可將哮喘可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和臨床緩解期。

　　急性發(fā)作期是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重。常有呼吸困難。以呼氣流量降低為其特征。

　　慢性持續(xù)期是指每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀。

　　臨床緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上。

　�。ㄈ�）病情評(píng)價(jià)

　　1.急性發(fā)作期根據(jù)患者的臨床癥狀（呼吸困難、體位、精神狀態(tài)等）、體格檢查（呼吸頻率、有無輔助呼吸肌活動(dòng)或三凹征、哮鳴音、奇脈、心率等）以及血?dú)夥治龅慕Y(jié)果可分為輕度、中度、重度、危重。

　　2.哮喘控制水平分級(jí)是目前建議的日常哮喘管理的主要嚴(yán)重程度分級(jí)指標(biāo)。

　　四、鑒別診斷

　　包括：COPD等阻塞性肺疾病、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎、過度通氣綜合征、上氣道阻塞和異物吸入、聲帶功能紊亂、非阻塞性肺�。ㄈ鐝浡�性肺實(shí)質(zhì)疾�。┘胺呛粑�系統(tǒng)疾病（如左心衰竭、慢性鼻竇炎、胃食管反流病等）。

　�。ㄒ唬┬脑葱韵�喘

　　見于左心衰竭，多有心臟病史和相應(yīng)的體征。咳粉紅色泡沫痰，雙肺可聞及廣泛的哮鳴音，可有濕性啰音。心界擴(kuò)大，可有奔馬律。X線胸片可見心臟增大，肺淤血表現(xiàn)。難以鑒別時(shí)，可吸入β2腎上腺素受體激動(dòng)劑或靜脈注射氨茶堿，忌用腎上腺素或嗎啡。

　　（二）COPD

　　多見于中老年人，有慢性咳嗽史。部分患者喘息常年存在，可間斷加重，可有肺氣腫征和濕性啰音�？珊喜⑾�喘。

　�。ㄈ�）支氣管肺癌

　　中央型肺癌阻塞大氣道可出現(xiàn)進(jìn)行性加重的呼吸困難和喘鳴，常無誘因，可有咯血。X線胸片、CT、纖支鏡等可明確診斷。早期進(jìn)行肺功能檢查可發(fā)現(xiàn)大氣道狹窄的特征性表現(xiàn)，可早期出現(xiàn)三凹征。

　�。ㄋ模┳儜B(tài)反應(yīng)性肺漫潤(rùn)

　　見于嗜酸性粒細(xì)胞肺浸潤(rùn)癥（PIE）、過敏性肺炎（HP，外源性過敏性肺泡炎）等。致病原為寄生蟲、原蟲、花粉、化學(xué)藥品、職業(yè)粉塵等，多有接觸史，癥狀或輕或重，可有發(fā)熱。部分PIE患者可有哮喘的臨床表現(xiàn)（ABPA、CSS等）。X線胸片可見多發(fā)性淡片狀浸潤(rùn)陰影，外周多見，可游走（見于PIE），或呈彌漫分布的小結(jié)節(jié)影或毛玻璃影。肺活檢有助于診斷。

　　（五）嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎

　　可表現(xiàn)為慢性咳嗽，需要與咳嗽變異性哮喘鑒別。其特征為肺通氣功能正常、支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性、痰嗜酸粒細(xì)胞比例≥3%�？诜�或吸入糖皮質(zhì)激素有效。

　�。�六）運(yùn)動(dòng)性哮喘

　　多見于較大兒童哮喘患者，健康人很少發(fā)生。一定運(yùn)動(dòng)量后，引起氣道阻力增加，支氣管平滑肌痙攣，導(dǎo)致哮喘發(fā)作或原喘息癥狀明顯加重。出現(xiàn)呼吸困難，喘憋醫(yī).學(xué)教育網(wǎng)搜集整理伴哮鳴音。運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)或舒張?jiān)囼?yàn)可明確診斷。

　　五、并發(fā)癥

　　包括氣胸、縱隔氣腫、肺不張。長(zhǎng)期發(fā)作和反復(fù)感染可并發(fā)慢支、支氣管擴(kuò)張、慢性肺源性心臟病等。

　　六、治療

　　哮喘治療的目標(biāo)是達(dá)到并維持哮喘臨床控制，而且大多數(shù)患者可通過藥物治療實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。

　　哮喘管理方案應(yīng)包括5部分：

　　1、建立醫(yī)患合作關(guān)系。

　　2、確定并減少危險(xiǎn)因素暴露，

　　3、評(píng)估、治療和監(jiān)測(cè)哮喘，

　　4、處理哮喘急性加重，

　　5、特殊情況（哮喘患者妊娠、手術(shù)、合并鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉、呼吸道感染及職業(yè)性哮喘、胃食管反流、阿司匹林誘發(fā)哮喘和過敏反應(yīng)）的管理。

　　通過采用醫(yī)患合作制定的藥物干預(yù)策略，大部分患者可以達(dá)到該目標(biāo)。治療的調(diào)整是由患者哮喘控制水平驅(qū)動(dòng)的一個(gè)循環(huán)。如果目前的治療方案不能使哮醫(yī).學(xué)教育網(wǎng)搜集整理喘得到控制，應(yīng)該升級(jí)直至達(dá)到哮喘控制為止。當(dāng)哮喘維持控制至少3個(gè)月時(shí)，治療方案可以降級(jí)。

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　　1.控制藥物

　�。�1）吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）：是最有效的抗炎藥物和控制哮喘氣道高反應(yīng)性,最有效的藥物，能減輕哮喘癥狀，改善肺功能，提高生活質(zhì)量，降低死亡率。吸入治療是目前推薦長(zhǎng)期抗炎治療哮喘的最常用方法。大多數(shù)患者使用相對(duì)低的劑量即有療效。吸煙可降低機(jī)體對(duì)ICS的反應(yīng)，吸煙者可能需要增加劑量。

　　主要種類有倍氯米松、布地奈德和丙酸氟替卡松等。其中布地奈德是普米克都保的主要成分。適用于需使用糖皮質(zhì)激素維持治療以控制基礎(chǔ)炎癥的支氣管哮喘患者 ；也適用于慢性阻塞性肺病患者（COPD），常規(guī)使用本品都�？蓽p緩COPD患者FEV1的加速下降。副作用有：口干、口咽念珠菌感染、聲音嘶啞等。通常于每次用藥后反復(fù)清漱口咽部，可預(yù)防或減輕副作用。

　�。�2）白三烯調(diào)節(jié)劑：為治療輕度哮喘的控制藥物之一，目前常用的藥物為孟魯司特。白三烯調(diào)節(jié)劑有輕度支氣管擴(kuò)張作用，能緩解癥狀，改善肺功能，減少哮喘急性發(fā)作。阿司匹林哮喘對(duì)該藥反應(yīng)良好。該藥單獨(dú)作為控制藥物療效不如ICS，對(duì)于中重度哮喘，與ICS聯(lián)合使用，可減少ICS劑量。

　�。�3）吸入型長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑（LABA）：包括沙美特羅和福莫特羅。LABA不能減輕哮喘的氣道炎癥，故不作為單一治療藥物。當(dāng)中等劑量ICS單獨(dú)應(yīng)用不能達(dá)到哮喘控制時(shí)，首選ICS與LABA聯(lián)用，可使更多患者更快達(dá)到哮喘控制。聯(lián)合劑型更方便，依從性更好。

　�。�4）茶堿：小劑量有一定抗炎作用，作為控制藥物療效有限，可作為單獨(dú)應(yīng)用ICS未達(dá)到控制時(shí)的附加藥物，但療效不如附加LABA。

　�。�5）全身糖皮質(zhì)激素：未控制的重度哮喘患者可能需要長(zhǎng)期（＞2周）口服糖皮質(zhì)激素，但必須注意使全身副作用最小化。哮喘患者長(zhǎng)期應(yīng)用ICS的治療指數(shù)（療效/副作用）優(yōu)于全身糖皮質(zhì)激素。長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)口服制劑優(yōu)于胃腸外給藥。

　�。�6）抗IgE抗體：限于治療血IgE水平增高者，適應(yīng)證為經(jīng)ICS治療未達(dá)到控制的重度變態(tài)反應(yīng)性哮喘。

　　2.緩解藥物

　　（1）吸入型速效β2受體激動(dòng)劑：可用于緩解哮喘急性加重時(shí)的支氣管痙攣，預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的支氣管痙攣。常用沙丁胺醇或特布他林定量氣霧劑。當(dāng)急性加重，應(yīng)用此類藥物療效不理想時(shí)，提示需短期口服糖皮質(zhì)激素。

　　β2激動(dòng)劑的優(yōu)缺點(diǎn)

　　優(yōu)點(diǎn)：起效快.

　　有抗炎作用.

　　不足：不能減低COPD氣道迷走神經(jīng)張力.

　　快速耐受性.

　　反跳性支氣管收縮.

　　心血管系統(tǒng)副作用大.

　　有增加支氣管對(duì)組胺，乙酰甲膽堿的敏感性的趨勢(shì)。

　　推薦：在使用M受體阻斷劑還不能完全解決問題時(shí)的有效補(bǔ)充,或與M受體

　　阻斷劑一起聯(lián)合用藥。

　　（2）全身糖皮質(zhì)激素：可防止哮喘急性發(fā)作加重，降低死亡率。首選口服劑型，如潑尼松或潑尼松龍。

　�。�3）抗膽堿能藥物：主要有異丙托溴銨，為M受體阻滯劑。其氣霧劑作用比短效β2受體激動(dòng)劑慢，但持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。哮喘急性加重時(shí)可與吸入型速效β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用。長(zhǎng)期吸入異丙托溴銨可改善COPD患者的癥狀。噻托溴銨選擇性作用于M3和M1受體，為長(zhǎng)效抗膽堿藥，作用長(zhǎng)達(dá)24h以上。長(zhǎng)期吸入可增加深吸氣量，改善呼吸困難，提高運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量。

　　M受體阻斷劑的優(yōu)點(diǎn)與不足

　　優(yōu)點(diǎn)：是唯一可以減低氣道迷走神經(jīng)張力的支氣管舒張劑，支氣管

　　舒張作用最強(qiáng)。

　　維持時(shí)間長(zhǎng)

　　安全性高,對(duì)心血管影響小

　　長(zhǎng)期使用無耐藥性

　　不足:起效時(shí)間略慢于B受體激動(dòng)劑

　　推薦：是ATS，ERS等呼吸學(xué)會(huì)的COPD GUIDELINE推薦的第一線用藥，并推薦規(guī)則使用

　　注：COPD患者氣道神經(jīng)末梢暴露,氣道刺激物及炎癥介質(zhì)均會(huì)激活迷走神經(jīng)興奮，在COPD氣道中，很少有引起支氣管收縮的介質(zhì)釋放，迷走神經(jīng)張力可能是唯一的可逆因素，這也能解釋為什么M受體阻斷劑的支氣管舒張作用比其他支擴(kuò)劑強(qiáng)的原因。

　　正常氣道有一定的膽堿能張力， 使得氣道處于輕微的收縮狀態(tài)，且對(duì)抗膽堿能藥物有輕微反應(yīng)。 在COPD，氣道狹窄，同樣程度的膽堿能張力對(duì)氣道阻力會(huì)產(chǎn)生更大的效應(yīng)。 相對(duì)而言，抗膽堿能藥物就會(huì)產(chǎn)生更大的支氣管舒張效果。 在COPD， 膽堿能張力可能是氣道狹窄的主要可逆因素。

　�。�4）茶堿：短效茶堿可緩解哮喘癥狀�？蒯尣鑹A血藥濃度穩(wěn)定，作用時(shí)間長(zhǎng)，不易出現(xiàn)藥物副作用，可用于控制哮喘的癥狀，尤其是夜間癥狀。靜脈注射用于重、危癥哮喘。血茶堿濃度＞5mg/L即有治療作用；＞15mg/L時(shí)不良反應(yīng)增加。

　　機(jī)理：

　　抑制磷酸二酯酶，提高cAMP。

　　拮抗腺苷受體的作用

　　增強(qiáng)呼吸機(jī)的作用。

　　增強(qiáng)氣道纖毛清除功能和抗炎作用

　　副作用：主要有胃腸道反應(yīng)，心血管癥狀和興奮性呼吸中樞，治療范圍的血藥濃度為6-15ug/ml

　�。ǘ�）慢性持續(xù)期治療方案

　　治療分為1～5級(jí)。

　　第1階梯：按需使用緩解劑。只用于偶有輕度癥狀的哮喘控制的患者。

　　第2～5階梯的治療是按需使用緩解劑聯(lián)合規(guī)律使用控制劑。

　�。ㄈ�）急性發(fā)作期治療

　　哮喘急性發(fā)作期的治療取決于發(fā)作的嚴(yán)重程度以及對(duì)治療的反應(yīng)。治療的目的：盡快緩解癥狀；解除氣流受限和低氧血癥；制訂長(zhǎng)期治療方案以預(yù)防急性發(fā)作。

　　治療措施：

　　1.氧療使動(dòng)脈血氧飽和度≥90%。

　　2.支氣管擴(kuò)張劑：首選重復(fù)吸入速效β2受體激動(dòng)劑，第1h給藥3次，隨后根據(jù)需要間斷給藥�？山o予定量氣霧劑（最好與儲(chǔ)霧罐一起使用），或經(jīng)過霧化吸入給藥。聯(lián)合使用β2受體激動(dòng)劑和抗膽堿能制劑能夠取得更好的支氣管舒張作用。茶堿的支氣管舒張作用弱于短效B2受體激動(dòng)劑，須注意預(yù)防副作用發(fā)生。

　　3.全身糖皮質(zhì)激素輕度哮喘急性發(fā)作經(jīng)重復(fù)吸入速效β2受體激動(dòng)劑療效不好，或中重度急性發(fā)作者，均應(yīng)盡早給予全身糖皮質(zhì)激素。首選口服潑尼松龍（每公斤體重0.5～1mg）或等效的其他激素，每日單次給藥。嚴(yán)重的急性發(fā)作或口服激素不能耐受時(shí)，可采用靜脈注射或滴注，如甲基潑尼松龍80～160mg，或氫化可的松400～1000mg分次給藥。療程一般為5～7天，通常不需要遞減撤藥。

　　4.抗生素有感染征象者給予抗生素治療。

　　5.機(jī)械通氣治療經(jīng)上述治療病情繼續(xù)惡化者，應(yīng)及時(shí)給予輔助機(jī)械通氣治療。適應(yīng)證：神志改變；呼吸肌疲勞；PaC02≥45mmHg等。