血液內(nèi)科：多發(fā)性骨髓瘤

　　概述

　　多發(fā)性骨髓瘤（簡稱MM）是單克隆的漿細胞異常增生的惡性疾病。是常見的一種漿細胞病，浸潤骨髓及軟組織，產(chǎn)生M球蛋白。臨床表現(xiàn)有廣泛的骨骼破壞、高血鈣、貧血、腎功能損害及因免疫缺陷而發(fā)生感染；也可并發(fā)淀粉樣變性及凝血障礙。本病病因不明。本病常見于中老年，多數(shù)為50－60歲之間。發(fā)病率隨年齡增長而增高。40歲以下的患者少見。男性比女性多見。本病的年發(fā)病率約為3／10萬。約占造血系統(tǒng)腫瘤的10％，為所有癌腫的1％左右。本病的自然病程6－12月，現(xiàn)今化療有效率可達60－70％，生存期延長。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.骨瘤、骨腫塊和病理性骨折：多見于胸骨、肋骨、顱骨、腰椎骨及盆骨。2.高粘滯性綜合征：由于廣泛的溶骨性病變致高血鈣及大量M蛋白致高粘滯血癥。患者常出現(xiàn)頭昏、眩暈、眼花、耳鳴并可突然發(fā)生意識障礙，手指麻木及冠狀動脈供血不足，心衰等癥狀。3.腎功能損害：出現(xiàn)浮腫，蛋白尿、管型尿、腎功能衰竭。4.由于正常免疫球蛋白合成減少，免疫功能缺陷，患者常發(fā)生感染，特別是普通莢膜菌感染，如肺炎球菌肺炎，化膿菌感染及泌尿系感染甚至敗血癥。5.貧血和出血傾向：幾乎所有病人都有不同程度的貧血，也可有出血傾向，以鼻衄、齒齦出血和皮膚紫癜多見。6.血象：紅細胞及血紅蛋白降低，紅細胞呈錢串狀排列，后期白細胞和血小板也降低。若周圍血瘤細胞＞20％或絕對值＞2×10的9次方／L，即可考慮為漿細胞白血病。血沉增快。7.骨髓：常可見骨髓瘤細胞≥15％，瘤細胞形態(tài)有較大的變異。8.血清蛋白電泳出現(xiàn)M帶。9.尿本周蛋白陽性。10.血鈣、肌酐、尿素氮和血尿酸升高。11.x線檢查有廣泛的骨質(zhì)疏松或有多個穿鑿樣的溶骨改變，多見頭顱骨、椎骨、肋骨、盆骨和長骨近端。骨質(zhì)破壞部位可發(fā)生病理性骨折。

　　診斷依據(jù)

　　1.患者發(fā)病年齡較大，起病慢，有骨痛、骨腫塊，貧血、消瘦和不可解釋血沉增快，蛋白尿、反復感染。2.血清中出現(xiàn)大量M蛋白：IgG＞25g／L；IgA≥10g／L，IgD＞2.0g／L，IgE＞2.0g／L，或尿中本一周氏蛋白＞0.2g／24h.M蛋白大都屬單克隆性。3.骨髓中漿細胞增多（＞15％）或組織活檢有漿細胞瘤的證據(jù)。4.無其他原因的溶骨性損害或廣泛性骨質(zhì)疏松。

　　治療原則

　　1.早期診斷、積極治療。2.全身化療，方案可選擇如下：M2方案：長春新堿＋馬利蘭＋環(huán)磷酰胺＋卡氮芥＋強的松。CCPV方案：環(huán)磷酰胺＋環(huán)已亞硝脲＋強的松＋長春新堿。CHOP方案：環(huán)磷酰胺＋阿酶素＋長春新堿＋強的松。CEOP或CMOP就是CHOP方案除去H（阿酶素）改用E（鬼臼乙叉或又叫VP16）或M（米托蒽昆）代之。VAD方案：長春新堿＋阿酶素＋地塞米松。VBAP方案：長春新堿＋卡氮芥＋阿酶素＋強的松。3.支持治療及對癥治療。4.治療或預防感染。5.干擾素（能）的應用，可以提高療效。6.化療后白細胞過低可用G－CSF。7.對化療反應差的合適病例可采用異基因骨髓移植或干細胞移植。8.對某些骨瘤用化療止痛外可采用中等劑量局部放療。

　　用藥原則

　　1.對早期、輕癥病例采用間歇性聯(lián)合化療和對癥支持療法，盡早使其獲得緩解。2.中晚期病人除了間歇聯(lián)合化療外需注意保護腎功能。3.繼發(fā)感染多頑固不易控制，需盡早靜脈注射足量敏感的抗生素（但要避免使用腎毒性抗生素）。4.聯(lián)合化療后白細胞常降低而導致感染后白細胞若低于2.0×10⁹／L時醫(yī)學教-育-網(wǎng)搜-集整理可使用生白能、惠爾血或格拉諾賽特等。5.干擾能與其他藥物合用，可提高療效。

　　輔助檢查

　　1.對臨床表現(xiàn)典型病例者檢查專案以檢查框限“A”為主即可；2.為了與其他骨髓增生性疾病鑒別，檢查、專案包括檢查框限“A”、“B”或“C”。

　　療效評價

　　判定指標：（一）直接指標：1.血清或尿中M蛋白比治療前減少50％以上。2.漿細胞腫瘤兩個最大直徑之積縮小50％以上。3.溶骨性損害再鈣化。（二）間接指標：1.骨髓中漿細胞減少80％以上或百分數(shù)降至＜5％。2.血紅蛋白上升20g／L或紅細胞壓積上升0.06（不輸血情況下）持續(xù)一個月以上。3.高血鈣（＞2.982mmol／L）降至正常。4.血尿素氮（≥10.71mmol／L）降至正常。5.日常生活自理狀況，改善兩級以上。療效標準：（一）部分緩解：具有如下1、2兩個條件1.直接指標至少有一項達到要求。2.間接指標至少有二項達到要求。（二）進步：下列各項中至少有一項合乎條件者1.只有一項直接指標達到要求，而無間接指標合乎要求。2.血清或尿中M蛋白減少20－50％。3.漿細胞腫瘤縮小20－50％。4.至少有兩項間接指標達到要求。（三）無效：符合以下兩個條件者：1.異常值均未達到進步要求。2.只有一項間接指標達到要求。

　　專家提示

　　多發(fā)性骨髓瘤是血液系統(tǒng)的惡性腫瘤之一，患者年齡多在50歲以上，出現(xiàn)不明原因貧血、病理性骨折，應考慮本病的可能。合理治療可以緩解臨床癥狀，改善健康狀況延長生存期。化療是治療本病的主要手段，在化療的同時必須加強支持療法。現(xiàn)今化療的有效率可達60－70％，故定期化療，可有效地提高有效率，延長生存期。干擾素治療本病療效尚不確定。某些對化療反應差的病例，可采用異基因骨髓移植或干細胞移植。腎功能衰竭是本病的死亡原因之一，故此在用藥過程中避免使用對腎有毒的藥，以保護腎功能。另一死亡原因是感染，由于年邁體弱，免疫缺陷及化療后白細胞過低，故此感染是極易發(fā)生，此時應加強對癥支持療法。