神經(jīng)內(nèi)科：蛛網(wǎng)膜下腔出血

　　概述

　　蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）是指顱內(nèi)血管破裂后血液流入蛛網(wǎng)膜下腔。蛛網(wǎng)膜下腔出血一般分為顱腦損傷性和非損傷性（自發(fā)性）兩大類，自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血又分為兩種：1.由于腦底部或腦表面的病變血管破裂血液流入蛛網(wǎng)膜下腔稱作原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血；2.因腦實質(zhì)內(nèi)出血，血液穿破腦組織進入蛛網(wǎng)膜下腔者，稱繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。此處述及自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，本病可由多種原因引起。常見的病因是顱內(nèi)動脈瘤破裂，其他少見的病因有：腦血管畸形、酶菌性動脈瘤、血液病、膠原病、腦梗塞后、血管炎、腦及腦膜感染等。臨床表現(xiàn)為患者在激動、活動用力等情況下急劇起病，劇烈頭痛、嘔吐、頸硬（腦膜刺激征）甚至不省人事。發(fā)病率每10萬人5－20人，僅次于動脈硬化性腦梗塞和腦出血排腦血管疾病的第三位，可見于任何年齡，50－60歲多見，青壯年亦常見發(fā)病。四季均發(fā)病，以秋初、冬季為多。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.劇烈頭痛伴嘔吐，多在活動或用力、激動狀態(tài)下突然起病，起病早期多有血壓升高、心率快、呼吸急促；2.精神意識障礙：意識障礙常波動性變化是其特點之一，意識障礙恢復(fù)后又加重則可能為再出血、腦血管痙攣、腦缺血等；3.腦膜刺激征：表現(xiàn)頸部強直，克氏征陽性；4.顱神經(jīng)損害：眼瞼下垂、眼球外展不能、一側(cè)周圍性面癱、面部麻木、耳鳴耳聾眩暈、視網(wǎng)膜出血和視乳頭水腫等；5.其他神經(jīng)功能損害表現(xiàn)：一過性一側(cè)肢體癱瘓、局限性或全身性抽搐、暫時性失語等；

　　診斷依據(jù)

　　1.活動用力激動狀況下突然劇烈頭痛、嘔吐；2.查體有腦膜刺激征、眼底視網(wǎng)膜出血等體征；3.腰穿血性腦脊液、壓力高；4.顱腦CT示腦勾回、腦池有高密度影，腦實質(zhì)內(nèi)無出血影。

　　治療原則

　　1.去除病因（手術(shù)治療為主）。2.控制出血。3.預(yù)防和解除腦血管痙攣。4.防止再出血。5.降低顱內(nèi)壓。6.減少腦組織損害。7.對癥治療及防治并發(fā)癥。

　　用藥原則

　　蛛網(wǎng)膜下腔出血的基本用藥主要是抗顱高壓，抗腦水腫及防治腦血管痙攣，醫(yī)生可根據(jù)患者的個人狀況和病情在基本藥物中選用或聯(lián)合用藥。對于大多數(shù)有顱內(nèi)高壓病人使用脫水劑是重要的對癥治療和搶救措施，其可減輕腦水腫、預(yù)防或治療腦疝，高滲性利尿劑及其用量的選擇必需根據(jù)病人顱高壓醫(yī)學(xué)-教育網(wǎng)-搜集-整理和腦水腫的嚴重程度，心臟功能，腎臟功能等情況適當選擇，腎上腺皮質(zhì)激素（地塞米松等）應(yīng)用于嚴重腦水腫顱高壓病人，但需要注意其可能引起“胃出血”的危險。蛛網(wǎng)膜下腔出血后由于顱內(nèi)高壓會引起血壓的反射性進一步升高，用降壓藥適當控制血壓是防止再出血常用的治療措施。鈣離子拮抗劑尼莫地平、西比靈等可用于預(yù)防腦血管痙攣，但效果難定。靜脈滴注尼莫通被認為是有效預(yù)防和治療腦血管痙攣的藥物，但價格貴，止痛藥對于劇烈頭痛病人是必要的。感染是患者最常見的合并癥，必需根據(jù)感染的部位、類型等進行處理并選用適當?shù)目股�素�?/p>

　　輔助檢查

　　對于臨床擬診蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人有條件者應(yīng)首選顱腦CT檢查，無此項檢查的情況下，應(yīng)根據(jù)病人的病情，在用脫水劑后嚴密觀察下行腰椎穿刺腦脊液壓力測定及腦脊液的常規(guī)生化檢查。為了盡早找到破裂的血管并與及時治療，應(yīng)盡早行腦血管造影；對于不能耐受或不愿接受這一創(chuàng)傷性檢查的患者，可選用顱腦磁共振血管造影（MRA）或數(shù)位減影血管造影（DISA）；其他有關(guān)的檢查便于t解病人其他臟器功能以便監(jiān)護病情和治療。

　　療效評價

　　1.治愈：頭痛、嘔吐等癥狀消失，腦膜刺激征消失，腦脊液恢復(fù)正常。2.好轉(zhuǎn)：頭痛、嘔吐等癥狀好轉(zhuǎn)，腦膜刺激征消失，腦脊液基本恢復(fù)正常。3.未愈：頭痛、嘔吐等癥狀、腦膜刺激征無好轉(zhuǎn)或加重。

　　專家提示

　　蛛網(wǎng)膜下腔出血是常見的腦血管病之一，常見的病因是顱內(nèi)動脈瘤破裂和血管畸形。一旦發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血應(yīng)及時在當?shù)赜袟l件的醫(yī)院進行治療或轉(zhuǎn)送醫(yī)院搶救治療，轉(zhuǎn)送病人時需注意以下幾點：1.盡量讓病人保持頭高側(cè)側(cè)臥位，避免舌根后墜阻礙通氣；2.及時清理患者口中的嘔吐物，以免誤吸入氣道；3.盡量避免長途轉(zhuǎn)送，選就近有條件的醫(yī)療單位治療；4.轉(zhuǎn)運前應(yīng)給予脫水、降壓等治療；5.運送過程中盡量避免震動；6.轉(zhuǎn)送病人時應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員護送并隨時觀察病情變化；7.有隨時進行搶救的基本設(shè)施。蛛網(wǎng)膜下腔出血病人常因心、肺、腎等臟器功能差而不能耐受“如此打擊”，可繼發(fā)呼吸道、肺感染、泌尿道感染等，抗感染治療、降溫治療都十分重要。若無禁忌應(yīng)盡早行腦血管造影檢查，發(fā)現(xiàn)動脈瘤，若病人可耐受手術(shù)，最好能在病后一周內(nèi)進行，可大大降低該病的死亡率和出血復(fù)發(fā)的危險性。內(nèi)科治療用于術(shù)前、術(shù)后或不適宜手術(shù)的病人，其措施應(yīng)包括：臥床休息四周、盡量減少活動和精神不安、避免用力大便、補充營養(yǎng)、維持水鹽和酸堿平衡及以上所列的藥物治療。不論是手術(shù)治療或是內(nèi)科治療后，一定要預(yù)防再出血的發(fā)生。主要措施有：避免重體力勞動、情緒激動、控制血壓，另外對可引起出血其他高危因素如：糖尿病、心臟病、肥胖、高血脂、吸煙、過度飲酒等疾病和不良生活習慣，應(yīng)及時治療，養(yǎng)成良好的生活習慣，適當調(diào)整和控制飲食，保持積極愉快樂觀的生活態(tài)度，對預(yù)防蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)生都有一定的價值。病、心臟病、肥胖、高血脂、吸煙、過度飲酒等疾病和不良生活習慣，應(yīng)及時治療，養(yǎng)成良好的生活習慣，適當調(diào)整和控制飲食，保持積極愉快樂觀的生活態(tài)度，對預(yù)防蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)生都有一定的價值。