神經(jīng)內(nèi)科：腦出血

　　概述

　　腦出血是指腦實質(zhì)內(nèi)出血，可由多種原因引起。常見的病因是因長期動脈硬化高血壓引起某一硬化的動脈破裂所致，少見的有先天性動脈瘤、老年性梭性動脈瘤、腦血管畸形、酶菌性動脈瘤、血液病、膠原病、腦梗塞后，血管炎等原因引起腦內(nèi)動脈、靜脈或毛細血管破裂出血。臨床上以內(nèi)囊區(qū)小動脈出血最為常見。出血性血腫（或血塊）可割裂、壓迫附近腦組織，破壞或影響它們的正常功能（運動、感覺、記憶、語言、精神活動等）而出現(xiàn)偏癱、偏身麻木、講話不清等癥狀；出血量大時引起顱內(nèi)壓升高、腦組織移位元甚至腦疝。該病為常見病，55歲以上的老年人發(fā)病率高，男性比女性高，其表現(xiàn)起病急、發(fā)展快，早期出現(xiàn)偏癱、意識障礙等。病殘率、死亡率均較高，是引起人類死亡的主要疾病之一。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.中老年、多有高血壓病史，多在活動或用力、激動狀態(tài)下突然起病。癥狀體征與出血部位及出血量有關(guān)；2.數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)的頭痛、嘔吐、偏身無力或／和麻木、口角歪斜、講話不清，嗜睡、煩躁譫妄、甚至不省人事等；3.起病早期多有血壓升高、心率快、呼吸急促，不同程度的意識障礙；4.眼底檢查可見視網(wǎng)膜動脈硬化、視網(wǎng)膜出血，偶見視乳頭水腫；5.多數(shù)病人腦膜刺激征陽性；6.基底節(jié)區(qū)：病灶對側(cè)肢體偏癱、偏身感覺障礙、同向偏盲；出血在左半球者常有不同類型的失語；出血量大或出血靠近丘腦（內(nèi)側(cè)型或混合型）者常有高熱、瞳孔小、昏迷及顳葉勾回疝表現(xiàn)。7.腦葉出血：額葉、頂葉、枕葉、顳葉相應(yīng)的功能損害癥狀。8.橋腦出血：交叉性癱瘓，即出血側(cè)面神經(jīng)和外展神經(jīng)麻痹，對側(cè)肢體癱瘓；交叉性感覺障礙，即病源側(cè)面部感覺障礙和對側(cè)肢體的感覺障礙，雙眼向患側(cè)凝視；重癥者雙瞳孔縮小、昏迷、去腦強直或四肢癱瘓、高熱、中樞性呼吸困難等。9.小腦出血：多表現(xiàn)頭暈、頻繁嘔吐、眼球震顫、共濟失調(diào)、意向性震顫、行走基底部加寬。出血量大者可表現(xiàn)突然昏迷及枕骨大孔疝表現(xiàn)。10.腦室出血：常無局灶定位體征，表現(xiàn)顱高壓癥狀及腦膜刺激征陽性（易誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血）；重癥者出現(xiàn)昏迷、雙瞳孔縮小、中樞性高熱等。

　　診斷依據(jù)

　　1.中老年高血壓患者，活動用力激動狀況下突然出現(xiàn)頭痛、嘔吐、肢體無力麻木、講話不清等癥狀；2.查體有神經(jīng)系統(tǒng)定位損害體征（如偏癱、偏身感覺障礙、失語、共濟失調(diào)等）、腦膜刺激征、呼吸脈搏血壓等生命體征急劇異常變化，眼底視網(wǎng)膜出血等體征；3.顱腦CT示腦實質(zhì)高密度影或腰穿血性腦脊液、壓力高。

　　治療原則

　　1.維持呼吸道暢通，充分給氧；2.靜脈輸液維持營養(yǎng)與水電解質(zhì)平衡；3.控制血壓；4.防止再出血；5.降低顱內(nèi)壓；控制腦水腫；6.防治并發(fā)癥；7.手術(shù)治療（符合手術(shù)指征者）。

　　用藥原則

　　對于大多數(shù)有顱內(nèi)高壓的腦出血病人使用脫水劑是重要的對癥治療和搶救措施，其可減輕腦水腫、預(yù)防或治療腦組織移位元（腦疝），高滲性利尿劑及其用量的選擇必需根據(jù)病人顱醫(yī)-學(xué)教育-網(wǎng)搜-集整理高壓和腦水腫的嚴重程度、心臟功能、腎臟功能等情況適當(dāng)選擇，腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用于嚴重腦水腫病人，但需注意其可能引起“胃出血”的危險。腦出血多因高血壓引起，腦出血后由于顱內(nèi)高壓會引起血壓的反射性進一步升高，用降壓藥適當(dāng)控制血壓是腦出血病人常用的治療措施。感染是腦出血患者最常見的合并癥，必需根據(jù)感染的部位、類型等進行處理并選用適當(dāng)?shù)目股�素。止痛藥可幫助緩解嚴重頭痛癥狀、緊張煩躁情緒。鈣離子拮抗劑尼莫地平、尼莫通等可預(yù)防腦血管痙攣和腦出血。

　　輔助檢查

　　體格檢查時要注意確定有無高血壓、嚴重貧血、紅細胞增多癥、感染等疾病；詳細的神經(jīng)系統(tǒng)檢查有助于閉塞血管的定位；顱腦CT檢查可早期對腦出血部位、出血量及繼發(fā)的腦水腫等作出準確判斷；腦血管多普勒超聲波檢查以t解不同腦血管的血流情況及局部血管壁變化情況。顱腦核磁共振血管造影（MRA）和數(shù)位減影血管造影（DISA）有助于原因不明的患者的病因診斷。三大常規(guī)、肝腎功能檢查以便了解患者其他臟器的功能情況；血脂、血糖檢查、血液學(xué)檢查以便病因診斷。

　　療效評價

　　1.治愈：意識清，血壓平穩(wěn)，肢體運動、感覺及語言功能恢復(fù)好，能自理生活，可遺留輕度神經(jīng)損害體征。2.好轉(zhuǎn)：意識清，肢體及語言功能有不同程度改善。3.未愈：意識及神經(jīng)功能無改善。

　　專家提示

　　腦出血是常見的腦血管病之一，最常見于患有高血壓的中老年人，一旦發(fā)病都會造成不同程度的神經(jīng)功能缺損，且病死率、致殘率均較高。因此必需重視該病的早期預(yù)防。最重要的預(yù)防措施是控制血壓，另外對可引起腦出血其他高危因素如：糖尿病、心臟病、肥胖、高血脂、吸煙、過渡飲酒等疾病和不良生活習(xí)慣，應(yīng)及時治療，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，適當(dāng)調(diào)整和控制飲食，保持積極愉快樂觀的生活態(tài)度，對預(yù)防腦出血的發(fā)生都有一定的價值。一旦出現(xiàn)腦出血應(yīng)及時當(dāng)?shù)刂委熁蜣D(zhuǎn)送醫(yī)院搶救治療，轉(zhuǎn)送病人時需注意以下幾點：1.盡量讓病人保持側(cè)臥位頭高位，避免舌根后墜阻礙通氣；2.及時清理患者口中的嘔吐物，以免誤吸入氣道；3.盡量避免長途轉(zhuǎn)送，選就近有條件的醫(yī)療單位治療；4.轉(zhuǎn)運前應(yīng)給予脫水、降壓等治療；5.運送過程中盡量避免震動；6.轉(zhuǎn)送病人時應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員護送并隨時觀察病情變化；7.有隨時進行搶救的基本設(shè)施。腦出血多發(fā)生于老年人，常因心、肺、腎等臟器功能差而不能耐受“如此打擊”，“昏迷”者或明顯神經(jīng)功能障礙者（吞咽困難、咳嗽咳痰不能、大小便潴留、癱瘓等）繼發(fā)呼吸道、肺感染、泌尿道感染等十分常見，關(guān)于手術(shù)治療問題現(xiàn)尚未統(tǒng)一意見，有學(xué)者主張對于出血量大、出血靠近腦深部者、易發(fā)生腦疝且內(nèi)科保守治療難以控制病情者可選擇手術(shù)治療。病情穩(wěn)定后，在醫(yī)生的指導(dǎo)下盡早進行癱瘓肢體等神經(jīng)功能缺損的康復(fù)鍛煉，樹立恢復(fù)生活自理的信心，配合醫(yī)療和康復(fù)工作，爭取早日恢復(fù)。由于神經(jīng)功能損害后的恢復(fù)有其自然規(guī)律，肌肉力量、感覺、語言等功能障礙的恢復(fù)快慢依腦損害的嚴重程度不同而異，大多數(shù)在病后兩周至半年內(nèi)逐漸恢復(fù)，病人、家屬必須t解這些知識，從而樹立起戰(zhàn)勝疾病、恢復(fù)自我的耐心、信心和毅力。社會及家庭給予患者精神及生活的支援，更有利于患者的恢復(fù)及生活質(zhì)量的提高。