呼吸內(nèi)科：肺膿腫

　　概述

　　肺膿腫是由于多種細(xì)菌感染引起的肺組織化膿性炎癥，繼而壞死形成膿腫。多數(shù)伴有厭氧菌感染。本病好發(fā)于壯年人，男性多于女性。臨床上可分為三種類型：吸入性、血源性和繼發(fā)性。其中以急性吸入性肺膿腫多見。起病急驟，畏寒、高熱、咳嗽，咳粘液膿性痰，1-2周后咳大量黃膿痰，多帶腥臭味；隨大量膿痰排出毒血癥狀常有好轉(zhuǎn)，體溫下降。血白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比值均顯著增高。胸片顯示在大片濃密炎性陰影中有圓形透光區(qū)及液平，多發(fā)生于上葉后段，下葉背段和后基底段。治療以選用大劑量有效抗生素和痰液引流為主。本病及時合理治療預(yù)后良好，治療不當(dāng)可形成慢性肺膿腫。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.起病急驟，有畏寒、高熱，多呈弛張熱，體溫可達(dá)39℃以上。精神不振，乏力，食欲減退，多汗，全身衰弱等。

　　2.咳嗽、咳痰。初期為少量粘液痰或粘液膿痰，1-2周后咳嗽加劇，咳出大量膿痰或伴有咯血。痰常有腥臭味。咳出大量膿痰后，體溫下降，其他癥狀亦隨之緩解。

　　3.可有氣急、發(fā)紺、胸痛。

　　4.病變部位語顫增強(qiáng)，叩診濁音，呼吸音減弱，可聞病理性支氣管呼吸音，濕啰音。

　　5.慢性病例常有慢性咳嗽，咳膿痰，反復(fù)咯血和不規(guī)則發(fā)熱。檢查病人患側(cè)胸廓略塌陷，叩診濁音，呼吸音減低或有杵狀指（趾），消瘦，貧血等。

　　診斷依據(jù)

　　1.常有口腔感染，全身麻醉、昏迷或異物吸入史；或曾有皮膚等部位化膿性病源史。起病急劇，有寒戰(zhàn)，高熱、胸痛，咳大量膿痰或膿臭痰，或有咯血。

　　2.血白細(xì)胞計數(shù)增高，中性粒細(xì)胞核左移。

　　3.痰和血的病原體檢查。痰液涂片和培養(yǎng)，包括厭氧菌培養(yǎng)可查到致病菌。血源性肺膿腫做血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。

　　4.胸部X線檢查，早期呈大片濃密炎性浸潤陰影，繼之膿腫形成，與引流的支氣管相通時則出現(xiàn)空洞及液平。

　　治療原則

　　1.積極抗感染。

　　2.加強(qiáng)痰液引流。

　　3.支持和對癥治療。

　　4.外科療法。

　　用藥原則

　　1.治療應(yīng)首選青霉素靜脈滴注，同時可加用鏈霉素肌肉注射醫(yī)學(xué)-教育網(wǎng)-搜集-整理，也可加用氨S青霉素。當(dāng)炎癥病源基本吸收，膿腔明顯縮小，體溫恢復(fù)正常時，均可用肌注。療程不少于8周，過早停藥會留下支氣管擴(kuò)張并發(fā)癥或?qū)е侣�性肺膿腫，應(yīng)予注意。

　　2.對青霉素過敏者可改用林可霉素靜滴。療程8-2周。

　　3.滅滴靈對厭氧菌有較好的療效，故常與有效抗生素聯(lián)合使用。

　　4.血源性肺膿腫主要為金黃色葡萄球菌感染，可先選用苯唑青霉素及頭孢菌素。

　　5.在全身用藥的基礎(chǔ)上亦可局部給藥，如慶大酶素8萬u，經(jīng)環(huán)甲膜穿刺，鼻導(dǎo)管或纖維支氣管鏡滴入氣管，宜取適當(dāng)體位。

　　6.解熱、止咳、祛痰等。痰濃稠者可用氣道濕化，如蒸氣吸入，超聲霧化吸入等。此外，需供給足夠熱量和維生素，必需氨基酸等。

　　輔助檢查

　　1.一般病人以檢查框限“A”為主，必要時可選擇檢查框限“B”或“C”；

　　2.對于病原菌不明的病人應(yīng)反復(fù)作痰和血培養(yǎng)，也可經(jīng)纖支鏡取下呼吸道分泌物或取支氣管肺泡灌洗液作細(xì)菌培養(yǎng)。

　　療效評價

　　1.治愈：癥狀、體征消失；X線檢查空洞閉合，周圍炎癥完全吸收或僅有少許纖維條索影；白細(xì)胞計數(shù)正常；痰培養(yǎng)陰性。

　　2.好轉(zhuǎn)：體溫正常，咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，膿痰減少；X線檢查空洞縮小，周圍炎癥有所吸收。

　　3.未愈：癥狀、體征無明顯好轉(zhuǎn)或惡化者；治療3個月，肺膿腫仍遷延不愈，無縮小趨勢者，轉(zhuǎn)為慢性肺膿腫。

　　專家提示

　　肺膿腫，是由多種化膿菌混合感染引起的肺實質(zhì)化膿性炎癥。含病原菌的口、鼻、咽腔分泌物吸入肺內(nèi)是發(fā)病的主要原因。因此，預(yù)防本病的關(guān)鍵在于積極去除和治療口腔、鼻、咽腔的慢性感染源，如齲齒，扁桃體炎，鼻旁竇炎，齒槽溢膿等。避免過量使用鎮(zhèn)靜、催眠、麻醉藥及酗酒。對上呼吸道手術(shù)及昏迷、全身麻醉者應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防肺部感染。治療應(yīng)早期使用強(qiáng)有力的抗生素，痰液引流亦是提高療效的重要措施。本病經(jīng)積極有效治療后可獲痊愈。對慢性肺膿腫，尤其是抗生素治療3個月后，仍有厚壁空洞或反復(fù)大咯血者，可考慮手術(shù)切除治療。