呼吸內(nèi)科：大葉性肺炎

　　概述

　　肺炎球菌肺炎是由肺炎雙球菌引起的急性肺實(shí)質(zhì)炎癥。好發(fā)于青壯年男性和冬春季節(jié)。常見(jiàn)誘因有受寒、淋雨、醉酒或全身麻醉手術(shù)后、鎮(zhèn)靜劑過(guò)量等。主要病理改變?yōu)榉闻莸臐B出性炎癥和實(shí)變。臨床癥狀有突然寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、胸痛、咳鐵銹色痰。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高；典型的X線(xiàn)表現(xiàn)為肺段、葉實(shí)變。病程短，及時(shí)應(yīng)用青霉素等抗生素治療可獲痊愈。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.起病急驟，寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、咳嗽、咳鐵銹色痰。病變廣泛者可伴氣促和紫紺。

　　2.部分病例有惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉。

　　3.重癥者可有神經(jīng)精神癥狀，如煩躁不安、譫妄等。亦可發(fā)生周?chē)�回圈衰竭，并發(fā)感染性休克，稱(chēng)休克型（或中毒性）肺炎。

　　4.急性病容，呼吸急促，鼻翼扇動(dòng)。部分患者口唇和鼻周有？可出現(xiàn)黃疸？

　　5.早期肺部體征不明顯或僅有呼吸音減低和胸膜摩擦音。實(shí)變期可有典型體征，如患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，語(yǔ)顫增強(qiáng)，叩診濁音，聽(tīng)診呼吸音減低，有濕啰音或病理性支氣管呼吸音。

　　診斷依據(jù)

　　1.本病好發(fā)于青壯年男性和冬春二季。

　　2.起病前多有誘因存在，約半數(shù)病例先有上呼吸道病毒感染等前驅(qū)表現(xiàn)。

　　3.突然起病寒戰(zhàn)、高熱。

　　4.咳嗽、胸痛、呼吸急促，鐵銹色痰。重癥患者可伴休克。

　　5.肺實(shí)變體征。重癥患者血壓常降至10.5／6.5KPa（80／50mmHg）以下。

　　6.血白細(xì)胞總數(shù)增加，中性粒細(xì)胞達(dá)0.80以上，核左移，有中毒顆粒。

　　7.痰涂片可見(jiàn)大量革蘭氏陽(yáng)性球菌。

　　8.痰、血培養(yǎng)有肺炎球菌生長(zhǎng)。

　　9.血清學(xué)檢查陽(yáng)性（協(xié)同凝集試驗(yàn)、對(duì)流免疫電泳檢測(cè)肺炎球菌莢膜多糖抗原）。

　　10.胸部X線(xiàn)檢查顯示段或葉性均勻一致的大片狀密度增高陰影。

　　11.血?dú)夥治鰴z查有PaO₂及PaCO₂下降，原有慢性阻塞性醫(yī)學(xué)-教育網(wǎng)-搜集整-理肺疾病的患者PaCO₂可上升。

　　治療原則

　　1.加強(qiáng)護(hù)理和支持療法。

　　2.抗菌藥物治療。

　　3.休克型肺炎的治療加強(qiáng)護(hù)理，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。補(bǔ)充血容量糾正休克。糾正酸堿失衡。應(yīng)用血管活性藥物。應(yīng)用足量抗生素。盡早加用糖皮質(zhì)激素。防治心、腎功能不全及呼吸衰竭。

　　用藥原則

　　1.對(duì)輕型患者應(yīng)首選青霉素肌注，療程7-保疤旎蠐彌寥韌撕螅程旄目詵？制劑如先鋒霉素Ⅳ。此外，高熱者可給予阿司匹林；乾咳、胸痛劇烈者可用磷酸可待因？

　　2.重癥或休克型肺炎病人應(yīng)及時(shí)應(yīng)用足量抗生素靜脈滴注，并可聯(lián)用2-3種廣譜抗生素。如青霉素、頭孢菌素類(lèi)藥等，加強(qiáng)支持和對(duì)癥治療。

　　3.經(jīng)補(bǔ)充血容量、糾正酸中毒后末稍回圈仍無(wú)改善時(shí)，宜加用血管活性藥物如654-2、多巴胺或多巴酚丁胺及間羥胺。

　　4.病情嚴(yán)重或經(jīng)上述療法休克仍未糾正時(shí)，宜盡早加用氫化可的松或地塞米松。

　　輔助檢查

　　1.一般患者檢查專(zhuān)案以檢查框限“A”為主；

　　2.對(duì)重癥者或須與其他病原菌肺炎鑒別時(shí)檢查專(zhuān)案可包括檢查框限“A”、“B”或“C”。

　　療效評(píng)價(jià)

　　1.治愈：癥狀、體征消失，血白細(xì)胞總數(shù)正常，肺部陰影完全吸收。

　　2.好轉(zhuǎn)：癥狀、體征基本消失，血白細(xì)胞總數(shù)及分類(lèi)正常，肺部陰影大部分吸收。

　　3.未愈：癥狀、體征無(wú)好轉(zhuǎn)。

　　專(zhuān)家提示

　　肺炎球菌肺炎為細(xì)菌性肺炎最常見(jiàn)的。近年由于抗生素廣泛應(yīng)用，臨床上以輕型或不典型者為常見(jiàn)。多數(shù)預(yù)后良好，經(jīng)合理治療2周左右多可康復(fù)。但年老體弱、原有慢性疾病、病情嚴(yán)重并發(fā)休克者預(yù)后較差。因此須注意預(yù)防上呼吸道感染，加強(qiáng)耐寒鍛煉；避免淋雨受寒、醉酒、過(guò)度疲勞等誘因；積極治療原發(fā)病，如慢性心肺疾病、慢性肝病、糖尿病和口咽部疾病等，可預(yù)防肺炎的發(fā)生。