呼吸內(nèi)科：革蘭氏陰性桿菌肺炎

　　概述

　　指克雷白桿菌、大腸桿菌、變形桿菌、流感嗜血桿菌或綠膿桿菌（銅綠假單胞菌）等革蘭氏陰性桿菌所致的肺炎，多數(shù)為繼發(fā)性肺炎。多見于年老體弱或原有慢性支氣管－肺疾患者，亦可通過機械呼吸器、霧化器或各種導(dǎo)管而感染。主要病理改變?yōu)榉稳~實變或支氣管肺炎的融合性實變，引起組織壞死甚至多發(fā)性空洞，大多數(shù)見于下葉肺，半數(shù)以上為兩側(cè)性。肺炎常累及胸膜，引起胸腔積液，甚至膿胸。診斷依靠分離出致病菌，血清抗體測定對診斷亦有幫助。治療上以應(yīng)用對革蘭氏陰性桿菌有效的抗生素為主。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.起病急驟，寒戰(zhàn)、高熱，嚴(yán)重病例伴有周圍回圈衰竭，肺水腫和呼吸衰竭。呼吸道癥狀多有胸痛、咳嗽�？茸丶t色粘稠膠凍狀痰為克雷白桿菌肺炎的特征性表現(xiàn)�？染G色膿痰者多為綠膿桿菌感染。暗灰痰有糞臭味為大腸桿菌感染。痰有腐敗性尸臭味多為厭氧菌感染。

　　2.急性重病容。部分患者血壓下降，肺部可有實變體征或呼吸音減低和濕啰音。

　　診斷依據(jù)

　　1.在原有全身或肺部疾病基礎(chǔ)上出現(xiàn)重復(fù)感染或院內(nèi)感染，臨床上有發(fā)熱、咳嗽、咳痰，重癥者可有紫紺或休克表現(xiàn)。查體可發(fā)現(xiàn)雙肺濕啰音，實變或胸腔積液體征。

　　2.血白細(xì)胞計數(shù)多數(shù)增加，但也可正�；驕p少。中性粒細(xì)胞增高醫(yī)-學(xué)教育網(wǎng)-搜集-整理可不明顯，但有核左移或中毒顆粒。3.痰涂片或培養(yǎng)可找到革蘭氏陰性桿菌。

　　4.X線胸片可見膿密片狀陰影或伴空洞形成及胸腔積液現(xiàn)象。綠膿桿菌肺炎病變多呈兩側(cè)中、下肺野散在結(jié)節(jié)陰影。典型的肺炎桿菌大葉性實變多發(fā)生在右上葉，易形成不規(guī)則的透光區(qū)，葉間隙下墜，少數(shù)呈支氣管肺段分布。腸道革蘭氏陰性桿菌肺炎，常呈小葉分布。

　　治療原則

　　1.針對致病菌并結(jié)合藥敏試驗選用有效抗生素。

　　2.支持療法。

　　3.對癥治療。

　　4.治療并發(fā)癥。

　　用藥原則

　　1.克雷白氏桿菌肺炎的治療首選氨基糖甙類抗生素，如慶大霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素。重癥者宜加用頭孢菌素如頭孢三秦等。氧哌嗪青霉素與氨基糖甙類聯(lián)用效果亦佳。部分病例可使用氯霉素及復(fù)方新諾明。療程3-4周。

　　2.綠膿桿菌肺炎的治療可選用羥S青霉素、磺S青霉素、夫S青霉素、氧哌嗪青霉素或加用氨基糖甙類或頭孢菌素類（如頭孢氧哌嗪），也可用氟哌酸等喹諾酮類藥。

　　3.治療流感嗜血桿菌肺炎，首選氨S青霉素。重癥患者可加用氯霉素或氨基糖甙類。氟秦酸亦有效。感染嚴(yán)重，可選用頭孢菌素類，療程2-3周。

　　4.治療大腸桿菌肺炎時，一般采用氨S青霉素、羧S青霉素，并和一種氨基糖甙類抗生素合用，也可聯(lián)用氯霉素。必要時用頭孢塞甲羧。

　　5.變形桿菌肺炎的治療以卡那霉素、慶大霉素為首選藥。

　　輔助檢查

　　1.一般以檢查框限“A”為主；

　　2.對重癥患者以及須與肺部感染性疾病鑒別者，檢查專案可包括檢查框限“A”、“B”或“C”。

　　療效評價

　　1.治愈：癥狀、體征消失，肺部陰影及胸腔積液完全吸收，痰培養(yǎng)連續(xù)三次陰性。

　　2.好轉(zhuǎn)：癥狀、體征消失，肺部陰影及胸腔積液基本吸收。

　　3.未愈：癥狀、體征無明顯變化或惡化，肺部病變沒有吸收或惡化。

　　專家提示

　　該病是由革蘭氏陰性桿菌（克雷白桿菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、流感嗜血桿菌等）引起的肺部炎癥。老年體弱者出現(xiàn)有急性肺炎和全身中毒性癥狀嚴(yán)重時，須結(jié)合其咳嗽、咳痰的特征考慮本病。確診有待于痰的細(xì)菌學(xué)檢查。治療之前應(yīng)盡量作細(xì)菌的藥物敏感試驗，及早使用有效抗生素是治愈的關(guān)鍵，應(yīng)大劑量、長療程、聯(lián)合用藥，靜脈滴注為主，輔以霧化吸入治療。此外，還要重視支持療法。