普外：原發(fā)性膽管結石與膽管炎

　　概述

　　原發(fā)性膽管結石是指原發(fā)于肝內的外膽管內有結石病，是最常見的膽道系統疾病。結石阻塞膽管引起膽汁淤滯，繼發(fā)細菌感染而導致急性膽管炎發(fā)生。膽管反復炎癥可造成局部管壁增厚或疤痕性狹窄，而膽管炎癥和狹窄又可以促進結石形成。膽管狹窄近端被動擴張，內壓增高。臨床上病人常出現右上腹絞痛，發(fā)冷發(fā)熱，黃疸稱之為夏科（charcot）三聯征。感染嚴重可出現休克和精神異常（Reynolds五聯征），癥狀反復久之出現膽汁性肝硬化，繼而出現門靜脈高壓癥。膽石癥是我國常見病，國人發(fā)病率約在10％左右，根據全國膽石調查，原發(fā)性膽管結石有下降趨勢，我國的華南和東南沿海地區(qū)原發(fā)性膽管結石發(fā)病率高，尤其農村地區(qū)，該病的發(fā)生與膽道蛔蟲、膽道感染及膽道梗阻有關。近幾年對該病的治療取得了一定的進展，包括中西醫(yī)結合排石，內窺鏡切開取石等，但直至今天，外科手術仍是該病主要治療手段。

　　臨床表現

　　1原發(fā)性。膽總管結石：常有典型夏科（charcot）三聯征及惡心嘔吐等胃腸道癥狀。疼痛可向右肩胛部放射。結石嵌頓在乏特（Vater）壺腹部可出現黃疸，尿色深，大便色淺。2.肝膽管結石：病程長，反復上腹部脹痛，放射到右肩胛部，常有發(fā)冷發(fā)熱。一側肝膽管結石可無黃疸，雙側肝膽管結石常有夏科三聯征或Reynolds五聯征。晚期有門脈高壓癥表現左肝外葉及右后葉結石多見。3.有黃疸、劍突下或右上腹肌緊張，壓痛，肝大。膽囊腫大，有壓痛。后期有脾大，腹水等。

　　診斷依據

　　1.白細胞升高，核左移，血清膽紅素測定提示為梗阻性黃疸。2.B超檢查膽管內有結石。3.口服膽囊造影多膽囊不顯影，PTC，ERCP檢查見肝內膽管擴張，膽管梗阻等。4.CT檢查有膽管擴張或結石存在。5.磁共振膽系成像（MRICP）可顯示膽及膽管前病變。

　　治療原則

　　1.急診手術適應癥：積極消炎利膽治療1-2天后病情仍惡化，黃疸加深，膽囊腫大，明顯壓痛，出現腹膜刺激征或出現Reynolds五聯征者應即行膽總管切開取石及引流術。2.擇期手術：適用于慢性患者。（1）膽囊切除并膽總管切開取石，T管引流術，適用于單純膽總管結石；（2）奧狄氏括約肌成形術，適用于膽總管下端結石嵌頓或開口狹窄者；（3）肝膽管與空腸Roux－eny吻合術，適用于肝內外膽管結石、復發(fā)或殘留結石，肝內膽管狹窄者。（4）肝葉切除，適用于肝內結石造成某葉成段肝組織萎縮者；（5）膽總管十二指腸吻合術，目前已少用，適用于膽總管復發(fā)性結石而又年老體弱不能耐受復雜手術者。膽管結石的治療原則是清除結石及醫(yī)-學教育-網搜-集整理解決因反復膽道感染以及因此引起的膽道狹窄及肝臟病變，治療方案的確定應根據有經驗的肝膽外科醫(yī)師對病情判斷后制定，若無膽管系統狹窄，結石狹小，在控制急性發(fā)作后可行中西醫(yī)結合排石，原則上以手術及介入治療為主要選擇。

　　用藥原則

　　1.用“A”中消炎利膽藥物加“B”硫酸鎂和利膽排石湯，一般能控制膽管炎癥，部分病人也能排出結石。2.感染嚴重時，用“B”菌必治或“C”西力欣。

　　輔助檢查

　　一般經“A”檢查可作出診斷，但要了解肝膽管結石分布情況，最好選用“B”中CT、PTC或ERCP檢查。

　　療效評價

　　1.治愈：經手術或中西醫(yī)結合治療排石，B超等檢查膽管無結石，臨床癥狀消失。2.好轉：經保守治療，癥狀好轉�；蚪浭中g后癥狀消失，但仍殘留結石者。3.不愈：經治療后，疼痛、寒熱，黃疸等癥狀未消失，膽管內仍有結石。

　　專家提示

　　膽管結石與膽管炎是相互依存，互為因果。絕大部分的膽管炎都有膽結石存在。膽道結石與膽道蛔蟲有密切的關系，蛔蟲卵或殘骸在膽管中沉淀形成結石的核心，故防治膽道蛔蟲癥就顯得重要。因此，要注意飲食衛(wèi)生，防止“病從口入”，發(fā)現腸蛔蟲癥及時驅蟲。膽管結石如小于1.0cm，可試用中西醫(yī)結合方法利膽排石，部分病人可排出膽石。如結石引起膽管梗阻并發(fā)膽管炎，則應到醫(yī)院治療。