普外：破傷風(fēng)

　　概述

　　破傷風(fēng)是一種歷史較悠久的梭狀芽胞菌感染，破傷風(fēng)菌侵入人體傷口、生長(zhǎng)繁殖、產(chǎn)生毒素可引起的一種急性特異性感染。破傷風(fēng)菌及其毒素不能侵入正常的皮膚和粘膜，故破傷風(fēng)都發(fā)生在傷后。一切開(kāi)放性損傷，均有發(fā)生破傷風(fēng)的可能。破傷風(fēng)菌對(duì)人體的主要危害是在繁殖過(guò)程中所產(chǎn)生的外毒素，外毒素有痙攣毒素和溶血毒素兩種，前者對(duì)神經(jīng)有特別親和力，所引起全身橫紋肌群的緊張性收縮和陣發(fā)性痙攣。后者則能引起組織局部壞死和心肌損害。破傷風(fēng)的潛伏期平均為6-10日，亦有短于24小時(shí)或長(zhǎng)達(dá)20-30日，甚至數(shù)月，也有數(shù)年之久，新生兒破傷風(fēng)一般在斷臍后7日左右發(fā)病。一般地說(shuō)，潛伏期或前驅(qū)癥狀持續(xù)時(shí)間越短，癥狀越嚴(yán)重，死亡率越高。病人先有前驅(qū)癥狀，如乏力、頭暈、頭痛、嚼肌緊張致脹、煩燥不安，隨后出現(xiàn)典型的肌肉強(qiáng)烈收縮，以后順次為面肌、頸項(xiàng)肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋間肌。嚴(yán)重時(shí)往往危及生命。本病關(guān)鍵在于預(yù)防及正確的處理傷口，往往可避免破傷風(fēng)。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.潛伏期：長(zhǎng)短不一，往往與曾否接受過(guò)預(yù)防注射，創(chuàng)傷的性質(zhì)和部位及傷口的處理等因素有關(guān)。通常7-8日，但也有短僅24小時(shí)或長(zhǎng)達(dá)幾個(gè)月或數(shù)年。2.前驅(qū)期：乏力、頭暈、頭痛、咀嚼無(wú)力、反射亢進(jìn)，煩燥不安，局部疼痛，肌肉牽拉，抽搐及強(qiáng)直，下頜緊張，張口不便。3.發(fā)作期：肌肉持續(xù)性收縮。最初是咀嚼肌，以后順序是臉面、頸項(xiàng)、背、腹、四肢、最后是膈肌、肋間肌。4.對(duì)聲、光震動(dòng)、飲水、注射可誘發(fā)陣發(fā)性痙攣。患者神志始終清楚，感覺(jué)也無(wú)異常。一般無(wú)高熱。

　　診斷依據(jù)

　　1.患者有開(kāi)放性損傷感染史，或新生兒臍帶消毒不嚴(yán)，產(chǎn)后感染，外科手術(shù)史。2.前驅(qū)期表現(xiàn)乏力，頭痛，舌根發(fā)硬，吞咽不便及頭頸轉(zhuǎn)動(dòng)不自如等。3.典型表現(xiàn)為肌肉持續(xù)性強(qiáng)直收縮及陣發(fā)性抽搐，最初出現(xiàn)咀嚼不便，咀嚼肌緊張，疼痛性強(qiáng)直，張口困難，苦笑面容，吞咽困難，頸項(xiàng)強(qiáng)直，角弓反張，呼吸困難，緊張，甚至窒息。4.輕微的刺激（強(qiáng)光、風(fēng)吹，聲響及震動(dòng)等），均可誘發(fā)抽搐發(fā)作。5.局部型破傷風(fēng)，肌肉的強(qiáng)直性收縮僅限于創(chuàng)傷附近或傷肢，一般潛伏期較長(zhǎng)，癥狀較輕，預(yù)后較好。

　　治療原則

　　1.單間隔離，加強(qiáng)護(hù)理，減少刺激，嚴(yán)防交叉感染。2.傷口處理，徹底清創(chuàng)，用雙氧水或1：1000的高錳酸鉀液體沖洗，或濕敷傷口，開(kāi)放傷口，絕禁縫合。傷口已愈合，一般不醫(yī)學(xué)-教育網(wǎng)-搜集-整理需清創(chuàng)。3.破傷風(fēng)抗毒血清的應(yīng)用：T.A.T10￣20萬(wàn)u，或5萬(wàn)加入5％葡萄糖溶液500-1000ml靜滴。以后每日肌注5000-10000單位，直至癥狀好轉(zhuǎn)。用前必須皮試，傷口周圍也可注射5000-10000u，必要時(shí)鞘內(nèi)注射，人體破傷風(fēng)免疫球旦白也可應(yīng)用，免于皮試。4.控制、解除肌肉強(qiáng)直性收縮：可用冬眠靈或苯巴比妥鈉，10％水合氯醛，安定，杜冷丁等。抽搐嚴(yán)重時(shí)可用硫噴妥納液體靜注。5.預(yù)防性氣管切開(kāi)：有呼吸困難時(shí)應(yīng)用，切開(kāi)后應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，及時(shí)吸痰。6.抗生素的應(yīng)用。7.全身支援療法。

　　用藥原則

　　“A”項(xiàng)TAT的應(yīng)用為主，輔加“B”項(xiàng)抗生素和“C”項(xiàng)藥物，加強(qiáng)支援治療。燥動(dòng)不安病人給予“B項(xiàng)中必要的鎮(zhèn)靜藥等。

　　輔助檢查

　　破傷風(fēng)僅需按照檢查框限“A”即可。

　　療效評(píng)價(jià)

　　1.治愈：全身癥狀及抽搐消失，無(wú)并發(fā)癥。2.好轉(zhuǎn)：全身癥狀及抽搐基本控制，出現(xiàn)并發(fā)癥者。3.未愈：全身癥狀及抽搐仍存在。出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者。

　　專家提示

　　注重傷口、皮損、創(chuàng)面的處理，預(yù)防性應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒素是防治本病的關(guān)鍵。本病早期診斷困難，發(fā)生本病時(shí)，要及時(shí)就醫(yī)，盡早消除毒素來(lái)源，盡快中和游離毒素，控制和解除痙攣，保持呼吸道通暢和防止并發(fā)癥發(fā)生。這些綜合性治療措施是否及時(shí)和正確應(yīng)用密切關(guān)系到病人的預(yù)后。