普外：膈下膿腫

　　概述

　　膿液積聚于膈肌下，橫結(jié)腸及其系膜上方的間隙內(nèi)，通稱為膈下膿腫，其常繼發(fā)于臟器穿孔、炎癥等腹膜炎的并發(fā)癥。患者發(fā)生膈下膿腫時(shí)，應(yīng)及時(shí)治療，治療效果好。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.腹膜炎或腹部手術(shù)后，病情曾一度好轉(zhuǎn)，數(shù)日后又出現(xiàn)馳張熱，伴寒戰(zhàn)出汗，脈快等感染中毒癥狀。2.患側(cè)上腹部持續(xù)性鈍痛，伴肩部放射痛及呃逆。3.局部壓痛和叩擊痛，相應(yīng)部位肋間皮膚水腫。

　　診斷依據(jù)

　　1.腹膜炎或腹部手術(shù)后，病情一度好轉(zhuǎn)又出現(xiàn)馳張熱，上腹鈍痛放射至肩部。2.病變局部皮膚水腫，壓痛及叩擊痛。3.白血球增高，中性粒細(xì)胞增高。4.X線檢查見患側(cè)膈升高，活動(dòng)受限，或見膈下有液氣平面。5.B超或CT可見膿腔。6.診斷性穿刺抽到膿液。

　　治療原則

　　1.早期應(yīng)用大劑量抗生素控制感染，加強(qiáng)支援療法，糾醫(yī)-學(xué)教育-網(wǎng)搜-集整理正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡。2.膿腫形成后，根據(jù)膿腫的大小，部位選擇如下術(shù)式：經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)；經(jīng)前肋緣下部手術(shù)引流；經(jīng)后腰部引流；經(jīng)側(cè)胸部引流。

　　用藥原則

　　膈下雖有感染，但未形成膿腫者，給予抗生素控制感染，增加營(yíng)養(yǎng)（含特需藥物），增強(qiáng)機(jī)體抵抗力抗生素的選擇以膿液的細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果作依據(jù)，在培養(yǎng)未獲結(jié)果以前，應(yīng)選擇廣譜抗生素，膈下感染以革蘭氏陰性？菌為主，常選用慶大酶素，氨青酶素及頭孢菌素等抗生素，在治療中應(yīng)注意合并應(yīng)用抗厭氧菌的抗生素（滅滴靈）。膿腫一旦形成，原則上應(yīng)手術(shù)切開排膿或穿刺置管引流，這是任何藥物治療代替不了的。

　　輔助檢查

　　1.對(duì)膈下有感染，但未形成膿腫者，檢查專案以檢查框限“A”為主；2.膿腫已形成者檢查專案可包括檢查框限“A”和“B”。

　　療效評(píng)價(jià)

　　1.治愈：癥狀體征消失，膿腔消失。2.好轉(zhuǎn)：癥狀體征消失，膿腔縮小。3.未愈：癥狀體征未改善，膿腔無(wú)變化。

　　專家提示

　　膈下膿腫常是繼發(fā)于臟器穿孔、炎癥等腹膜炎的并發(fā)癥。但有時(shí)穿孔或炎癥初起，即被機(jī)體所局限，并無(wú)腹膜炎表現(xiàn)。當(dāng)膿腫較大時(shí)診斷并不困難，但病變初起或膿腫很小時(shí)，往往不易肯定，需反復(fù)檢查，細(xì)致觀察，方能發(fā)現(xiàn)。膈下膿腫與膿胸，肝膿腫等因部位接近有時(shí)不易區(qū)分，但詳加分析也能鑒別。膈下膿腫起始于感染，如能抗感染治療，則能預(yù)防膿腫形成。膿腫較小時(shí)，非手術(shù)治療或穿刺吸膿有時(shí)能使膿腫吸收消失，較大的膿腫具有較重的癥狀時(shí)必須及早手術(shù)引流。因?yàn)椴坏�膿腫使病情逐日加重，并且易產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥造成危及生命的后果。