急性腎盂腎炎——職業(yè)病主治醫(yī)師考試輔導資料

　　急性腎盂腎炎是職業(yè)病主治醫(yī)師考試中比較重要的一個知識點，下面是職業(yè)病主治醫(yī)師考試關于急性腎盂腎炎的輔導資料，請參考：

　　一、感染途徑

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　　最常見。細菌自尿道外口進入尿道、膀胱，引起膀胱炎。能動的細菌可自膀胱游到輸尿管、腎，引起上尿路感染。有些細菌可隨膀胱輸尿管反流的尿液到腎引起感染。

　�。ǘ�）血行性

　　不常見。體內感染灶中的細菌侵入血流。到達腎臟引起腎盂腎炎。常發(fā)生在機體免疫力極差或原有嚴重尿路梗阻者，多為金黃色葡萄球菌菌血癥引起。

　�。ㄈ�）淋巴管感染

　　很少見。盆腔臟器與腎之間、升結腸與右腎之間均有醫(yī)學|教育網(wǎng)搜集整理淋巴相通，故相關部位炎癥可引起腎盂腎炎。

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　　罕見。外傷或鄰近臟器感染細菌直接侵入尿路引起炎癥。

　　二、常見致病菌

　　最常見的是革蘭陰性桿菌。主要為大腸桿菌，占尿路感染的70%～80%；其次有變形桿菌、克雷白桿菌、產(chǎn)堿桿菌等，球菌有糞鏈球菌、葡萄球菌等。變形桿菌和克雷白桿菌常見于尿路結石病人。綠膿桿菌和金黃色葡萄球菌常見于尿路器械檢查后。

　　三、臨床表現(xiàn)及特點

　　突然發(fā)生一側或兩側腰痛，可有明顯全身癥狀，高熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐亦常見，可伴隨敗血癥、低血壓。約30%的病人合并膀胱炎，可有排尿困難。通常脊柱肋緣角有觸痛（壓痛）。尿顯微鏡檢查有白（膿）細胞、紅細胞、上皮細胞，可見到白細胞管型。尿蛋白陰性或微量。

　　老年或虛弱者的尿路感染可以沒有尿路局部癥狀而表現(xiàn)為發(fā)熱甚至低血壓。

　　還有些尿路感染病人完全沒有癥狀而僅存在有意義的細菌尿。

　　罕有伴隨發(fā)生急性腎乳頭壞死或腎周圍膿腫者。

　　四、輔助檢查

　　1.尿液檢查

　　急性腎盂腎炎時，90%出現(xiàn)鏡下血尿，也可以呈現(xiàn)肉眼血尿；蛋白尿通常為小分子、輕度（＜2g/d）；除嗜酸性粒細胞占白細胞的5%以外，膿尿是非特異性的。嗜酸醫(yī)學|教育網(wǎng)搜集整理性粒細胞的存在支持診斷，但不能確定診斷，也不能排除診斷。

　　2.腎功能檢查

　　尿中β2蛋白、α1球蛋白、N乙酰-β葡萄糖酐酶（NAG）及溶菌酶增多；尿中葡萄糖、氨基酸、碳酸氫鹽和磷酸鹽增多，尿納排泄分數(shù)＞2，尿氨＜40μmol/min；尿比重和尿滲透壓低下，尿PH值升高（晨尿＞6）；血電解質紊亂及代謝性酸中毒（血漿HCO3-≤20mmol/L）。不同程度的腎小球濾過率低下和血清肌酐、尿素氮升高。

　　3.血常規(guī)

　　急性腎盂腎炎時白細胞增多，特別是嗜酸性粒細胞增多；慢性腎盂腎炎常常合并正細胞、正色素性貧血，血紅蛋白和紅細胞壓積降低。

　　4.影像學檢查

　　B超檢查：急性腎盂腎炎時雙腎大小正�；蛟龃�；慢性腎盂腎炎時雙腎縮小、表面不光滑及回聲增強。

　　靜脈腎盂造影：慢性腎盂腎炎可見腎盂、腎盞變形和擴張；鎮(zhèn)痛藥腎病時，放射造影劑沉積于腎盞區(qū)脫落的乳頭周圍而形成特征性改變“環(huán)形征”；梗阻性腎病時可見腎盂積水。

　　5.尿培養(yǎng)及菌落計數(shù)意義

　　1.尿標本的收集 收集清晨清潔（不可只用殺菌消毒液沖洗外陰）中段尿標本，或經(jīng)恥骨弓上膀胱穿刺取尿。

　　2.尿標本立即作細菌培養(yǎng)，菌落計數(shù)及藥物敏感試驗。中段尿培養(yǎng)桿菌含菌量≥10⁵/ml或球菌≥10³/ml有診斷意義。膀胱穿刺尿培養(yǎng)陽性即有診斷意義。

　　3.影響尿培養(yǎng)結果準確性的因素

　　如排尿前曾大量飲水致尿液稀釋可致菌落數(shù)達不到有意義的范圍。

　　作尿培養(yǎng)前如已應用抗菌藥物亦可致尿培養(yǎng)菌落數(shù)減少甚至為陰性。

　　此外，亦應注意因污染所致假陽性結果。

　　五、診斷要點

　　急性腎盂腎炎因其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，確診依賴于腎臟病理診斷，因此，急性腎盂腎炎早期診斷的關鍵在于盡早實施腎活檢。在腎組織病理改變上，急性腎盂腎炎腎小管間質有明顯的細胞浸潤和腎間質水腫，少許的腎間質纖維化征象。

　　急性腎盂腎炎為急性起病，可有或無醫(yī)學|教育網(wǎng)搜集整理尿急、尿頻、尿痛，常有腰痛、肋脊角壓痛、叩痛和全身感染癥狀如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、血白細胞增高等表現(xiàn)，尿標本尿沉渣的白細胞超過5個/HP。發(fā)熱、寒戰(zhàn)、尿白細胞增多、尿沉渣有白細胞管型診斷急性腎盂腎炎最有意義。

　　原來曾經(jīng)感染過的細菌侵入尿路引起的感染為復發(fā)；另外一種新的細菌侵入尿路引起的感染為再感染。

　　腎盂腎炎的并發(fā)癥：腎孟腎炎特別是急性腎孟腎炎，有易感因素如糖尿病和尿路梗阻等，可并發(fā)腎盂積膿、腎乳頭壞死、腎周圍膿腫和革蘭氏陰性桿菌敗血癥及急性腎功能衰竭等。

　　六、上、下尿路感染的鑒別

　　1985年第二屆全國腎臟病學術會議上討論制定的上、下尿路感染的鑒別標準包括：

　�、倌蚩贵w包裹細菌檢查陽性者，多為腎盂腎炎，陰性者多為膀胱炎；

　�、诎螂诇缇�后的尿標本細菌培養(yǎng)陽性者為腎盂腎炎，陰性者多為膀胱炎；

　�、蹍⒖寂R床癥狀，有發(fā)熱（＞38℃）或腰痛、腎區(qū)叩壓痛或尿中有白細胞管型者，多為腎盂腎炎；

　�、芙�(jīng)抗生素治療后癥狀消失。但不久又復發(fā)者多為腎盂腎炎（多在停藥后6周內），用單劑抗菌藥治療無效或復發(fā)者多為腎盂腎炎；

　�、萁�(jīng)治療后仍留有腎功能損害表現(xiàn)，能排除其它醫(yī)學|教育網(wǎng)搜集整理原因所致者，或腎盂造影有異常改變者為腎盂腎炎。

　　七、治療

　　治療的根本是早期診斷、控制病因性疾病、消除誘因是治療的關鍵。

　　1.治療病因性疾病、消除誘發(fā)因素

　　停用引起腎盂腎炎的藥物；加強對產(chǎn)生代謝毒物的原發(fā)性疾病治療；合理應用抗生素治療感染性腎盂腎炎；有效控制引起腎盂腎炎的免疫性疾病。

　　2.支持、對癥治療

　　休息、充足的熱量攝入，合理蛋白質攝入，糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂，有效控制血壓、糾正貧血等。這是目前治療腎盂腎炎的主要手段。

　　3.免疫抑制劑

　　對于腎臟組織病理檢查可見腎間質明顯的炎性細胞浸潤、而纖維化不明顯者，可應用糖皮質激素治療（潑尼松，1mg/（kg·d））；急性腎功能受損的可先用甲潑尼龍（0.5～1g/d，靜脈點滴3天）。要依據(jù)患者治療后腎功能的改變指導激素治療，治療時間不宜過長，總療程通常建議2～3個月。也可適用新型免疫抑制劑（麥考酚乙酯等）治療，但缺乏醫(yī)學證據(jù)。

　　4.血液凈化治療

　　無論急性腎盂腎炎引起的急性腎衰竭，還是慢性腎盂腎炎導致的慢性腎功能不全，出現(xiàn)明顯尿毒癥癥狀、有血液凈化治療指征者，應實施血液凈化治療，可選擇持續(xù)性腎臟替代、血液透析、腹膜透析等。

　　八、抗生素的應用原則

　　急性腎盂腎炎用藥48小時無效，應考慮換藥，抗生素治療應在做尿常規(guī)和尿培養(yǎng)后立即開始�？梢赃x用慶大霉素，不需要反復輪替長期使用各種抗生素，若停藥6周內數(shù)次尿細菌培養(yǎng)陰性就提示為臨床治愈。

　　1.用藥前應先作尿培養(yǎng)菌落計數(shù)及藥物敏感試驗，其目的為選用有效抗菌藥物作準備。在未得到尿培養(yǎng)結果前應選用對革蘭陰性桿菌有效的藥物。

　　2.對急性腎盂腎炎病人應選用血、尿藥物濃度均高的藥物。常用藥物有喹諾酮類、頭孢菌素類、氨基糖苷類及半合成青霉素類，重癥病人可兩類藥物如半合成青霉素類與頭孢菌素類或氨基糖醫(yī)學|教育網(wǎng)搜集整理苷類合用。多采用胃腸道外給藥。治療持續(xù)兩周或更長。

　　3.用藥后癥狀緩解不意味著細菌學的治愈。用藥后癥狀消失，尿常規(guī)檢查無異常，尿菌陰轉，療程結束后一周及一個月后復查尿菌陰性可視為治愈。

　　4.對反復感染者、曾使用尿路器械或因其他疾病住院病人，須注意耐藥細菌與“L”型細菌所致感染。此種情況下尿培養(yǎng)細菌敏感試驗對治療會有幫助。