骨折的治療原則——小兒外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)資料

　　骨折的治療原則是小兒外科主治醫(yī)師考試中比較重要的一個(gè)知識(shí)點(diǎn)，下面是小兒外科主治醫(yī)師考試關(guān)于骨折的愈合過程的輔導(dǎo)資料，請(qǐng)參考：

　　本節(jié)考點(diǎn)：

　　（1）骨折的復(fù)位及功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)

　�。�2）骨折的固定

　�。�3）功能鍛煉

　　三大原則：復(fù)位、固定、功能鍛煉。

　　1.復(fù)位是將移位的骨折段恢復(fù)正�；蚪�乎正常的解剖關(guān)系，重建骨的支架作用。骨折治療的首要步驟，也是骨折固定和功能鍛煉的基礎(chǔ)。

　　2.固定即將骨折維持在復(fù)位后的位置，使其在良好對(duì)位情況下達(dá)到牢固愈合。骨折愈合的關(guān)鍵。

　　3.功能鍛煉是在不影響固定的情況下，盡快地恢復(fù)患肢肌、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊等軟組織的舒縮活動(dòng)。恢復(fù)患肢功能的重要保證。

　　（一）骨折的復(fù)位及功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)

　　1.復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)

　　（1）解剖復(fù)位：骨折段通過復(fù)位，恢復(fù)了正常的解剖關(guān)系，對(duì)位（兩骨折端的接觸面）和對(duì)線（兩骨折段在縱軸上的關(guān)系）完全良好時(shí)，稱解剖復(fù)位。

　�。�2）功能復(fù)位：經(jīng)復(fù)位后，兩骨折段雖未恢復(fù)至正常的解剖關(guān)系，但在骨折愈合后對(duì)肢體功能無明顯影響者，稱功能復(fù)位。

　　功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)是：

　　1）骨折部位的旋轉(zhuǎn)移位、分離移位必須完全矯正。

　　2）縮短移位在成人下肢骨折不超過1cm；兒童若無骨骺損傷，下肢縮短在2cm以內(nèi)，在生長(zhǎng)發(fā)育過程中可自行矯正。

　　3）成角移位：下肢骨折輕微地向前或向后成角，與關(guān)節(jié)活動(dòng)方向一致，日后可在骨痂改造期內(nèi)自行矯正。向側(cè)方成角移位，與關(guān)節(jié)活動(dòng)方向垂直，日后不能矯正，必須完全復(fù)位。否則關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)負(fù)重不平衡，易引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。上肢骨折要求也不一致，肱骨干稍有畸形，對(duì)功能影響不大；前臂雙骨折則要求對(duì)位、對(duì)線均好，否則影響前臂旋轉(zhuǎn)功能。

　　4）長(zhǎng)骨干橫形骨折，骨折端對(duì)位至少達(dá)l/3左右，干骺端骨折至少應(yīng)對(duì)位3/4左右。

　　2.骨筋膜室室內(nèi)內(nèi)容物體積驟增

　�。�1）缺血后水腫：任何原因的肌缺血，都將使肌內(nèi)的毛細(xì)血管內(nèi)膜通透性增加，發(fā)生嚴(yán)重水腫，使室內(nèi)肌的體積和組織壓劇增，發(fā)生缺血-水腫-缺血惡性循環(huán)。

　　（2）損傷：軟組織嚴(yán)重挫傷、擠壓傷和二、三度燒傷等，可因損傷性炎性反應(yīng)和廣泛毛細(xì)血管損傷，直接或間接使室內(nèi)的肌肉發(fā)生嚴(yán)重水腫。

　�。�3）小腿的激烈運(yùn)動(dòng)：激烈的體育運(yùn)動(dòng)和過于疲勞的長(zhǎng)途步行，都可發(fā)生小腿的急性或慢性骨筋膜室綜合征。

　�。�4）出血：骨筋膜室內(nèi)的大血腫，一般不易發(fā)生本征，但若有凝血機(jī)制障礙或嚴(yán)重骨折移位，尤其在小腿和前臂，也可發(fā)生本綜合征。

　　（二）病理

　　骨筋膜室的室壁堅(jiān)韌而缺乏彈性，如果室的容積驟減或室內(nèi)容物體積驟增，則骨筋膜室內(nèi)的壓力急劇增加，阻斷室內(nèi)血液循環(huán)，使骨筋膜室內(nèi)的肌和神經(jīng)組織缺血。肌組織缺血后，毛細(xì)醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理血管通透性增加，大量滲出液進(jìn)入組織間隙，形成水腫，使骨筋膜室內(nèi)壓力進(jìn)一步增加，形成缺血-水腫-缺血惡性循環(huán)。如果不及時(shí)采取措施，將發(fā)生下列后果：

　　1.瀕臨缺血性肌攣縮：在嚴(yán)重缺血的早期，經(jīng)積極搶救，及時(shí)恢復(fù)血液供應(yīng)后，可以避免發(fā)生或只發(fā)生極小量的肌壞死，可不影響患肢的功能，或影響極小。

　　2.缺血性肌攣縮：時(shí)間較短的完全缺血，或程度較重的不完全缺血，在積極恢復(fù)其血液供應(yīng)后，有大部分肌組織壞死，尚能由纖維組織修復(fù)，但因瘢痕攣縮而形成特有的畸形，爪形手、爪形足，將嚴(yán)重影響患肢功能。

　　3.壞疽：范圍廣、時(shí)間久的完全缺血，其結(jié)果為大量肌壞疽，無法修復(fù)，常需截肢。大量毒素入血可以導(dǎo)致休克、心律不齊和急性腎衰。

　　以上三種結(jié)果是骨筋膜室或肢體缺血的三個(gè)不同階段，發(fā)展很快，急劇惡化，直至壞疽。

　　對(duì)多室性的或肌豐富部位的骨筋膜室綜合征不僅是局部問題，而且是全身問題。此綜合征早期血流尚未完全阻斷，因此大量血漿和液體滲出毛細(xì)血管，將發(fā)生低血壓和休克。大量肌組織壞死將釋放大量肌球蛋白和鉀離子等，從而發(fā)生毒血癥和代謝性酸中毒。在酸中毒的情況下，肌球蛋白又容易在遠(yuǎn)醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理側(cè)腎小管中沉積，形成腎衰竭。加之低血壓又使腎小管缺氧，使腎衰竭更為嚴(yán)重。酸中毒、高血鉀和低血壓等又可影響心臟功能，發(fā)生心律不齊。這些嚴(yán)重的全身反應(yīng)實(shí)質(zhì)上是擠壓綜合征的表現(xiàn)，既可在解除室內(nèi)壓以前出現(xiàn)，又可在解壓后加重。

　　（三）臨床表現(xiàn)

　　骨筋膜室綜合征的早期臨床表現(xiàn)以局部為主。只在肌肉缺血較久，已發(fā)生廣泛壞死時(shí)，才出現(xiàn)全身癥狀，如體溫升高、脈率增快、血壓下降，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，血沉加快，尿中出現(xiàn)肌球蛋白等。

　　1.疼痛：創(chuàng)傷后肢體持續(xù)性劇烈疼痛，且進(jìn)行性加劇，為本征最早期的癥狀。是骨筋膜室內(nèi)神經(jīng)受壓和缺血的重要表現(xiàn)。神經(jīng)組織對(duì)缺血最敏感，感覺纖維出現(xiàn)癥狀最早，必須對(duì)此予以足夠重視，及時(shí)診斷和處理。至晚期，當(dāng)缺血嚴(yán)重，神經(jīng)功能喪失后，感覺即消失，即無疼痛。

　　2.指或趾呈屈曲狀態(tài)，肌力減弱。被動(dòng)牽伸指或趾時(shí)，可引起劇烈疼痛，為肌肉缺血的早期表現(xiàn)。

　　3.患室表面皮膚略紅，溫度稍高，腫脹，有嚴(yán)重壓痛，觸診可感到室內(nèi)張力增高。

　　4.遠(yuǎn)側(cè)脈搏和毛細(xì)血管充盈時(shí)間正常。但應(yīng)特別注意，骨筋膜室內(nèi)組織壓上升到一定程度：前臂8.66kPa（65mmHg）、小腿7.33kPa（55mmHg），就能使供給肌血運(yùn)的小動(dòng)脈關(guān)閉，但此壓力遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于病人的收縮血壓，因此還不足以影響肢體主要?jiǎng)用}的血流。此時(shí)，遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)雖然存醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理在，指、趾毛細(xì)血管充盈時(shí)間仍屬正常.肌已發(fā)生缺血，所以肢體遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)存在并不是安全的指標(biāo)，應(yīng)結(jié)合其他臨床表現(xiàn)進(jìn)行觀察分析，協(xié)助診斷。

　　以上癥狀和體征并非固定不變。若不及時(shí)處理，缺血將繼續(xù)加重，發(fā)展為缺血性肌攣縮和壞疽，癥狀和體征也將隨之改變。缺血性肌攣縮的五個(gè)主要臨床表現(xiàn)，可記成5個(gè)“P”，字：

　�。�1）由疼痛（pain）轉(zhuǎn)為無痛。

　�。�2）蒼白（pallor）或發(fā)紺、大理石花紋等。

　�。�3）感覺異常（paresthesia）。

　�。�4）麻痹（paralysis）。

　　（5）無脈（pulselessness）。

　　（四）治療

　　骨筋膜室綜合征一經(jīng)確診，應(yīng)立即切開筋膜減壓。早期徹底切開筋膜減壓是防止肌肉和神經(jīng)發(fā)生缺血性壞死的惟一有效方法。切不可等到出現(xiàn)5“P”體征后才行切開減壓術(shù)，從而導(dǎo)致不可逆的缺血性肌攣縮。切開的皮膚一般多因張力過大而不能縫合。可用凡士林紗布松松填塞，外用無菌敷料包好，待消腫后醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理行延期縫合，或應(yīng)用游離皮片移植閉合傷口。切不可勉強(qiáng)縫合皮膚，失去切開減壓的作用。

　　局部切開減壓后，血循環(huán)獲得改善，大量壞死組織的毒素進(jìn)入血液循環(huán)，應(yīng)積極防治失水、酸中毒、高血鉀癥、腎衰竭、心律不齊、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，必要時(shí)還得行截肢術(shù)以搶救生命。