特發(fā)性血小板減少性紫癜——職業(yè)病主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)資料

　　特發(fā)性血小板減少性紫癜是職業(yè)病主治醫(yī)師考試中比較重要的一個知識點，下面是職業(yè)病主治醫(yī)師考試關(guān)于特發(fā)性血小板減少性紫癜的輔導(dǎo)資料，請參考：

　　一、臨床表現(xiàn)

　　1.起病情況：急性型ITP多見于兒童，起病突然，大多在出血癥狀發(fā)作前1～3周有感染病史。包括病毒性上呼吸道感染、風(fēng)疹、水痘、麻疹病毒或EB病毒感染等，也可見于接種疫苗后。常常起病急，可有畏寒、發(fā)熱等前驅(qū)癥狀。慢性ITP起病隱襲，以中青年女性多見。

　　2.出血癥狀：ITP的出血常常是紫癜性，表現(xiàn)為皮膚粘膜瘀點、瘀斑。紫癜通常分布不均。出血多位于血液淤滯部位或負重區(qū)域的皮膚，如手臂壓脈帶以下的皮膚，機體負重部位如踝關(guān)節(jié)周圍皮膚，以及易于受壓部位包括腰帶及襪子受壓部位的皮膚，皮損壓之不褪色。粘膜出血包括鼻出血、牙醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理齦出血、口腔粘膜出血以及血尿；女性患者可以月經(jīng)增多為唯一表現(xiàn)。嚴重的血小板減少可導(dǎo)致顱內(nèi)出血，但發(fā)生率<1%。急性型ITP病情多為自限性，一般4～6周，95%的病例可自行緩解。慢性型ITP呈反復(fù)發(fā)作過程，自發(fā)性緩解少見，即使緩解也不完全。每次發(fā)作可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，甚至遷延數(shù)年。

　　3.其他表現(xiàn)：除非有明顯的大量出血，一般不伴有貧血。ITP病人無脾大，脾大常常提示另一類疾病或繼發(fā)性免疫性血小板減少癥。

　　二、實驗室和輔助檢查

　　1.血象：外周血血小板數(shù)目明顯減少，急性型發(fā)作期血小板計數(shù)常低于20×10⁹g/L，甚至低于10×10⁹/L；慢性型常為30～80×10⁹g/L。血小板體積常常增大（直徑3～4μm）。當用自動血細胞計數(shù)儀測定，平均血小板體積增大，血小板分布寬度增加，反映了血小板生成加速和血小板大小不均的異質(zhì)程度。紅細胞計數(shù)一般正常。如有貧血，通常為正細胞性，并與血液丟失程度平行。白細胞計數(shù)與分類通常正常。

　　2.止血和血液凝固試驗：出血時間延長，血塊退縮不良，束臂試驗陽性見于ITP；而凝血機制及纖溶機制檢查正常。

　　3.骨髓：骨髓巨核細胞數(shù)目增多或正常；形態(tài)上表現(xiàn)為體積增大，可呈單核，胞漿量少，缺乏顆粒等成熟障礙改變。紅系和粒系通常正常。

　　4.抗血小板抗體：在大部分ITP病人的血小板或血清，可檢測出抗血小板糖蛋白（GP）復(fù)合物的抗體（IgG和或IgM型）�？寡�小板抗體的檢測是基于“抗原捕獲”原理。即將特異的抗血小板膜糖蛋白單克隆抗體固定在固相支持物上，然后與病人血小板裂解物或ITP病人血清敏感化的正常血小板裂解物相互作用，從而使得抗原或任何相關(guān)的人抗體被“捕獲”在固相支持物上。然后用合適標志的抗人免疫球蛋白加至該體系，通過放射免疫或ELISA。方法測定相應(yīng)的抗血小板抗體。

　　即使使用該方法，仍有20%的典型ITP無法檢出抗血小板抗體。而且在繼發(fā)于其他疾病引起的血小板減少，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，肝病，HIV感染等，抗血小板抗體也可陽醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理性。由于血小板抗體分析存在假陰性和假陽性結(jié)果，加之現(xiàn)行抗體分析技術(shù)復(fù)雜、繁瑣，臨床應(yīng)用不廣泛，故ITP的診斷目前仍應(yīng)以臨床排除診斷為主。

　　三、診斷和鑒別診斷

　�。ㄒ唬┰\斷根據(jù)

　　1.多次化驗檢查血小板減少。

　　2.脾不增大或輕度增大。

　　3.骨髓巨核細胞增多或正常，伴有成熟障礙。

　　4.需排除繼發(fā)性血小板減少癥。

　　5.具備下列5項中的任何一項 ①潑尼松治療有效；②脾切除治療有效；③血小板相關(guān)抗體陽性；④PA、C3陽性；⑤血小板壽命縮短。

　　四、治療

　　血小板明顯減少、出血嚴重者，應(yīng)避免應(yīng)用減少血小板數(shù)量和抑制血小板功能的藥物。

　　（一）嚴重血小板減少的處理

　　嚴重血小板減少是指血小板＜（10～20）×10⁹/L。多有粘膜血皰，發(fā)病常較急，應(yīng)予緊急處理。

　　1.血小板成分輸注。

　　2.大劑量丙種球蛋白0.4g/kg，靜脈滴注，連續(xù)用5天。

　　3.靜注腎上腺皮質(zhì)激素：地塞米松10～20mg/d或甲潑尼龍800～1000mg/d，連續(xù)用3天。

　　4.血漿置換。

　�。ǘ�）慢性ITP的處理

　　1.腎上腺皮質(zhì)激素：為首選藥物，其作用機制為：

　�。�1）可減少血小板抗體的生成，抑制抗體與血小板的結(jié)合，阻滯單核-巨噬細胞對結(jié)合抗體的血小板的清除作用，使血小板壽命延長。

　�。�2）降低毛細血管脆性，改善出血癥狀。

　　以潑尼松效果較好，每天用量為1～2mg/kg，一次頓服。待血小板恢復(fù)正�；蚪咏�正常后逐漸緩慢減量。小劑量（5～10mg/d）維持治療3～6個月。少數(shù)病人可根據(jù)情況選用氫化可的松或甲基潑尼松龍。

　　2.脾切除：脾切除是治療本病的有效方法之一。其機制為：

　�。�1）減少血小板抗體的產(chǎn)生。

　�。�2）去除血小板破壞的主要場所。

　　脾切除的指征為：①糖皮質(zhì)激素治療3～6個月無效者；②糖皮質(zhì)激素治療有效，但發(fā)醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理生對激素的依賴性，停藥或減量后復(fù)發(fā)或需較大劑量（10mg/d以上）才能維持者；③對糖皮質(zhì)激素應(yīng)用有禁忌者；④51Cr核素標記掃描顯示血小板破壞主要在脾臟者。

　　脾切除的禁忌證有：①患有心臟病等嚴重疾病不能耐受者；②妊娠期（初三個月和末三個月）婦女；③年齡小于6歲者（學(xué)齡前兒童）。

　　3.免疫抑制劑治療：一般不作首選治療。其應(yīng)用指征為：①對糖皮質(zhì)激素或脾切除治療效果不佳者；②不能應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療或脾切除者；③初治后數(shù)月或數(shù)年復(fù)發(fā)者。

　　常用藥物：①長春新堿1～2mg/次，每周一次靜脈滴注，連續(xù)用4～6周；②環(huán)磷酰胺每天1.5～3.0mg/kg，分為3次口服；③硫唑嘌呤每天1.5～3.5mg/kg，分3次口服。后兩類藥物需用4～6周以上，毒副作用較大。

　　4.其他：達那唑400～600mg/d，分次口服，療程在2個月以上。應(yīng)注意肝功能。