腎病綜合征——職業(yè)病主治醫(yī)師考試輔導資料

　　腎病綜合征是腎小球疾病病人常見的臨床綜合征�？煞譃樵�發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。任何年齡均可發(fā)生，男性病人多于女性。系由多種病因、不同發(fā)病機制致多種不同病理類型的腎小球病變引起。

　　一、診斷標準

　　1.尿蛋白定量超過3.5g/d。

　　2.血漿白蛋白低于30g/L。

　　3.水腫。

　　4.高脂血癥。

　　其中1、2兩項為診斷所必需，為主要診斷依據(jù)。

　　二、病理類型和臨床特點

　　（一）微小病變腎病

　　微小病變腎病好發(fā)于兒童（占兒童腎病綜合征的80%左右），臨床主要表現(xiàn)為突發(fā)的大量蛋白尿和低蛋白血癥，可伴有高脂血癥和水腫。血尿和高血壓少見。60歲以上的患者中，高血壓和腎功能損害較為多見。

　　本病的發(fā)病機制尚不清楚，可能與T細胞功能紊亂有關(guān)。從微小病變腎病患者獲得的T淋巴細胞體外培養(yǎng)可產(chǎn)生導致腎小球通透性增高的因子，將其注入動物體內(nèi)會引起腎小球細胞足突廣泛融合。光鏡下腎小球沒有明顯病變，近端腎小管上皮細胞可見脂肪變性。免疫熒光陰性。電鏡下的特醫(yī)學|教育網(wǎng)搜集整理征性改變是腎小球臟層上皮細胞的足突融合。

　　本病大多數(shù)對激素治療敏感（兒童約為93%，成人約80%），一般使用10—14天開始利尿，蛋白尿在數(shù)周內(nèi)轉(zhuǎn)陰，但容易復發(fā)。長期反復發(fā)作或大量蛋白尿未能控制，則需注意病理類型的改變，如系膜增生性腎炎或局灶性節(jié)段性腎小球硬化。此外，5%左右的兒童患者會表現(xiàn)為激素抵抗，應(yīng)積極尋找抵抗的原因并調(diào)整治療方案。

　�。ǘ�）系膜增生性腎小球腎炎

　　系膜增生性腎小球腎炎是我國原發(fā)性腎病綜合征中常見的病理類型，約占30%，顯著高于歐美國家（約占l0%）。本病好發(fā)于青少年，男性多見。多數(shù)病人起病前有上呼吸道感染等前驅(qū)感染癥狀，部分病人起病隱匿。臨床主要表現(xiàn)為蛋白尿或（和）血尿，約30%表現(xiàn)為腎病綜合征。

　　病理特征是光鏡下可見系膜細胞和細胞外基質(zhì)彌漫增生，可分為輕、中、重度。根據(jù)免疫熒光結(jié)果可分為IgA腎病（單純IgA或以IgA沉積為主）和非IgA系膜增生性腎小球腎炎（以IgG或IgM沉積為主），常伴有C3的沉積，在腎小球系膜區(qū)或沿毛細血管壁呈顆粒狀沉積。電鏡下可見系膜區(qū)有電子致密物沉積。

　　輕度系膜增生性腎小球腎炎是腎病綜合征中較輕的病理類型，對單用激素的治療反應(yīng)相對較好，初治應(yīng)首先單用激素，對于激素依賴型和激素抵抗型的病例可加用細胞毒藥物。

　　多數(shù)病人對激素和細胞毒藥物有良好的反應(yīng)，50%以上的病人經(jīng)激素治療后可獲完全緩解。

　　其治療效果與病理改變的輕重程度有關(guān)，病理改變輕者療效較好，病理改變重者則療效較差。

　�。ㄈ�）局灶性節(jié)段性腎小球硬化

　　局灶性節(jié)段性腎小球硬化以青少年多見，男性多于女性。起病較為隱匿，臨床主要表現(xiàn)為大量蛋白尿或腎病綜合征。多數(shù)病人伴有血尿，部分病人出現(xiàn)肉眼血尿；病情較輕者也可表現(xiàn)為無癥狀蛋白尿和（或）血尿。上呼吸道感染或其他誘發(fā)因素可使臨床癥狀加重。多數(shù)病人確立診斷時常伴有高血壓和腎功能損害，且隨著病情的進展而加重。部分病例可由微小病變腎病轉(zhuǎn)變而來。

　　病理特征是光鏡下腎小球病變呈局灶性、節(jié)段性分布，以系膜基質(zhì)增多、血漿蛋白沉積及球囊粘連為主要表現(xiàn)，可伴有少量系膜細胞增生，同時伴有相同腎單位腎小管萎縮和腎間質(zhì)纖維化。免疫病理可見IgM和C3在腎小球病變部位呈團塊狀沉積。電鏡下可見系膜基質(zhì)增多，病變部位電子致密物沉積，腎小球上皮細胞廣泛足突融合。

　　本病對激素和細胞毒藥物治療的反應(yīng)性較差，療程要較其他病理類型的腎病綜合征適當延長，但激素治療無效者達60%以上。本病的預后與激素治療的效果及蛋白尿的程度密切相關(guān)。

　　激素治療反應(yīng)性好者，預后較好。

　�。ㄋ模┠ば阅I病

　　好發(fā)于中老年人，男性多見，發(fā)病的高峰年齡是50—60歲。是歐美國家成人常見的腎病綜合征病理類型，我國則并不常見。膜性腎病起病較隱匿，可無前驅(qū)感染史。70%—80%的患者表現(xiàn)為腎病綜合征。在疾病初期可無高血壓。大多數(shù)病人腎功能正常或輕度受損。動靜脈血栓的發(fā)生率較高，其中尤以腎靜脈血栓最常見（約為10%—40%）。腎臟10年存活率約為65%。

　　膜性腎病光鏡下的特征性表現(xiàn)是腎小球毛細血管基底膜彌漫性增厚。免疫病理特征表現(xiàn)是免疫球蛋白和補體圍繞毛細血管壁或基底膜彌漫顆粒樣沉積，其中以IgG的強度最高，也可有IgA和IgM的沉積。電鏡下可見基底膜上皮下或基底膜內(nèi)有分散或規(guī)則分布的電子致密物沉積，上皮細胞廣泛足突融合。

　　影響預后的因素有：持續(xù)大量蛋白尿、男性、年齡50歲以上、難于控制的高血壓、腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化。如合并新月體形成和（或）節(jié)段性硬化時，預后更差。

　　部分膜性腎病患者有自然緩解傾向，約有25%患者會在5年內(nèi)自然緩解。激素和細胞毒藥物治療可使部分病人緩解，但長期和大劑量使用激素和細胞毒藥物有較多的毒副作用，因此必須權(quán)衡利弊，慎重選擇。I期膜性腎病以對癥降尿蛋白為主。此外，適當使用調(diào)脂藥和抗凝治療。

　�。ㄎ澹┫的っ�細血管性腎小球腎炎

　　又稱為膜增生性腎小球腎炎。本病好發(fā)于青少年，男女比例大致相等。半數(shù)病人有上呼吸道的前驅(qū)感染病史。50%的病人表現(xiàn)為腎病綜合征，30%的病人表現(xiàn)為無癥狀性蛋白尿，常伴有反復發(fā)作的鏡下血尿或肉眼血尿。20%—30%的病人表現(xiàn)為急性腎炎綜合征。高血壓、貧血及腎功能損害常見，常呈持續(xù)進行性發(fā)展。75%的患者有持續(xù)性低補體血癥，是本病的重要特征。

　　本病的病理特點是光鏡下可見系膜細胞及系膜基質(zhì)的彌漫重度增生，廣泛插入到腎小球基底膜和內(nèi)皮細胞之間，腎小球基底膜呈分層狀增厚，毛細血管袢呈“雙軌征”。免疫病理檢查可見IgG、C3呈顆粒狀沿基底膜和系膜區(qū)沉積。電鏡下可見電子致密物沉積于系膜區(qū)和內(nèi)皮下。

　　本病目前尚無有效的治療方法，激素和細胞毒藥物僅在部分兒童病例有效，在成年人對激素無效，聯(lián)合細胞毒藥物效果不理想。有學者認為使用抗凝藥，如雙嘧達莫、阿司匹林等對腎功能有一定的保護作用。本病預后較差，病情持續(xù)進行性發(fā)展，約50%的病人在10內(nèi)發(fā)展至終末期腎衰竭。腎移植術(shù)后常復發(fā)。

　　三、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查

　　（一）水腫

　　主要由于低白蛋白血癥致血漿滲透壓降低，造成全身性水腫。水腫可從晨起眼瞼、活動后下肢開始，以后延及全身，水腫嚴重的病人，常合并有胸水、腹水，病人多有少尿。

　　腎病性水腫主要由于長期大量蛋白尿造成血漿蛋白過低，血漿膠體滲透壓下降，液體從血管內(nèi)滲入組織間隙，產(chǎn)生水腫；此外，部分患者因有效血容量減少，刺激腎素一血管緊張素一醛固酮活性增加和抗利尿激素分泌增加等，可進一步加重水鈉潴留、加重水腫。

　�。ǘ�）蛋白尿

　　由于各種類型的腎小球病變致每天有大量的蛋白質(zhì)從尿中丟失，以白蛋白丟失為主亦可有大分子的球蛋白等丟失。大量蛋白尿系由于腎小球基底膜通透性增加致其濾過屏醫(yī)學|教育網(wǎng)搜集整理障作用減退引起，它是產(chǎn)生其他臨床癥狀的基礎(chǔ)。病人可發(fā)現(xiàn)尿中泡沫增多。

　　（三）低白蛋白血癥

　　由于尿中持續(xù)排出大量蛋白，致病人處于負氮平衡（即蛋白質(zhì)的出量大于人量）造成血漿白蛋白降低，又由于胃腸道黏膜水腫致食欲減退蛋白質(zhì)入量不足，吸收不良更加重低白蛋白血癥。血中α2和β球蛋白增高。尿中免疫球蛋白、抗凝及溶纖因子等成分的丟失亦致病人免疫力低下，易發(fā)生感染、高凝狀態(tài)等而引起并發(fā)癥。

　�。ㄋ模└咧�血癥和脂尿

　　低白蛋白血癥時，肝臟合成白蛋白和脂蛋白均增加，脂蛋白的分解及外圍利用減弱致高膽固醇、高甘油三酯血癥，血清中低及極低密度脂蛋白濃度增加，易促使心血管合并癥。病人尿中可出現(xiàn)雙折光脂質(zhì)。

　�。ㄎ澹┠虺Ｒ�(guī)檢查

　　除大量蛋白外，尿沉渣可見紅細胞及各種管型。

　　（六）高血壓及腎功能損害

　　不同病因引起的腎病綜合征有些病人可以出現(xiàn)不同程度的高血壓及腎功能損害。血液中尿素氮和肌酐升高。

　　四、繼發(fā)性腎病綜合征的原因及主要特點

　　不同年齡發(fā)生繼發(fā)性腎病綜合征的原因不完全相同。

　�。ㄒ唬┣嗌倌昀^發(fā)性腎病綜合征的原因及特點

　　1.過敏性紫癜腎炎 好發(fā)于青少年。有典型的皮膚紫癜，關(guān)節(jié)痛，腹痛，黑便（消化道出血）。多于上述癥狀出現(xiàn)后四周內(nèi)發(fā)現(xiàn)血尿（鏡下或肉眼），血尿可以是持續(xù)性或為一過性，伴不同程度的蛋白尿甚至表現(xiàn)為腎病綜合征。診斷中應(yīng)注意詢問有無過敏及皮疹病史，注意皮膚改變。腎活檢免疫病理檢查以lgA沉積為主。

　　2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎 好發(fā)于青壯年女性。是一種自身免疫性病。有多系統(tǒng)受累的表現(xiàn)。常表現(xiàn)為發(fā)熱，皮膚損害，關(guān)節(jié)痛，心血管、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)及腎臟等異常。亦有以腎臟受累為首發(fā)或突出表現(xiàn)者。腎臟受累病理變化可輕可重，故臨床上亦有多樣化表現(xiàn)。輕者只表現(xiàn)為蛋白尿，也可表現(xiàn)為腎病綜合征，嚴重者可有少尿、無尿、腎功能急劇惡化表現(xiàn)為急進性腎炎。免疫學檢查的特殊所見如抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗Sm抗體等陽性及滴度增高，補體C3降低，有診斷意義，腎活檢有助于病理分型及制訂治療方案。

　　3.乙肝病毒相關(guān)腎炎 可發(fā)生在任何年齡，但在年輕人中多見。乙型肝炎病人同時有腎炎表現(xiàn)，腎活檢有乙肝病毒抗原沉積者可確診。

　　（二）中、老年繼發(fā)性腎病綜合征的原因及特點

　　中、老年繼發(fā)性腎病綜合征以糖尿病腎病、腎淀粉樣變及骨髓瘤多見。

　　1.糖尿病腎�。号R床上糖尿病。腎病多見于病程10年以上的糖尿病病人，故腎病多發(fā)生在中老年。最早臨床表現(xiàn)是水腫和蛋白尿。從微量的白蛋白尿逐漸發(fā)展成大量蛋白尿、腎病綜合征。糖尿病病史及特征性眼底改變可助診斷。

　　2.腎淀粉樣變：是一種全身性疾病。腎臟受累進展多緩慢，腎活檢有腎內(nèi)淀粉樣物質(zhì)沉積。多年后出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，主要為持續(xù)性蛋白尿，病變嚴重者蛋白尿可達20g/d，大部分表現(xiàn)為腎醫(yī)學|教育網(wǎng)搜集整理病綜合征。腎外表現(xiàn)在原發(fā)性淀粉樣變病人可有巨舌、消化道及心臟受累等表現(xiàn)。繼發(fā)性淀粉樣變常發(fā)生在慢性化膿性感染性疾病、結(jié)核、惡性腫瘤等，此時腎臟受累的表現(xiàn)常被原有的疾病所掩蓋，直到出現(xiàn)腎病綜合征才能發(fā)現(xiàn)。

　　3.骨髓瘤性腎病：系好發(fā)于中老年男性的一種漿細胞惡性增生并合成異常的單株細胞免疫球蛋白的惡性疾病。臨床上以骨、造血系統(tǒng)、腎損害為突出表現(xiàn)。病人有骨痛、扁骨X線片�？梢娙芄潜憩F(xiàn)，有貧血，血清單株球蛋白增高，蛋白電泳有M帶，尿本周蛋白可陽性，骨髓片中骨髓瘤細胞占有核細胞的15%以上。因多種因素引起腎臟損害，大部分表現(xiàn)為腎小管功能受損，亦可表現(xiàn)為腎病綜合征。這些特征性臨床表現(xiàn)有助于鑒別診斷。

　　五、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用

　�。ㄒ唬┨瞧べ|(zhì)激素治療作用機制

　　通過抑制免疫反應(yīng)及免疫介導的炎癥反應(yīng)減少滲出、細胞增生和浸潤，改善。腎小球基底膜的通透性，抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌達到利尿消腫，減少、消除尿蛋白的目的。

　　（二）糖皮質(zhì)激素的使用原則

　　1.開始用量要足

　　常用藥物是潑尼松，1mg/kg·d，常用量為每日40～60mg清晨頓服。

　　2.足量用藥時間要夠長

　　視病情及初治或復治者決定足量用藥時間，一般為6～8周（短期治療有效者，亦應(yīng)堅持此期限），必要時可延長到12周。

　　3.治療有效者要緩慢減藥

　　足量用藥有效，用藥時間夠長且病情穩(wěn)定病人，可每2周減藥1次，每次減少原用藥量的10%～20%。當減到每日用藥量為20mg左右時應(yīng)更加緩慢減少每日的用藥量，每日或隔醫(yī)學|教育網(wǎng)搜集整理日減少半片即2.5mg。總之，每日用藥量越少，減藥量越少，速度越慢。總療程一般不少于1年，有的病人須應(yīng)用更長時間。

　�。ㄈ�）糖皮質(zhì)激素治療后的反應(yīng)

　　病人用藥后可出現(xiàn)三種不同結(jié)果：

　　1.激素敏感用藥后病情緩解。

　　2.激素依賴用藥后有效但于減藥過程中經(jīng)常出現(xiàn)病情反復。

　　3.激素無效。

　　以上第2及第3情況可以加用或改用其他免疫抑制藥物以提高療效。對于肝功能異常者，應(yīng)改用等量潑尼松龍。個別病人可能需要靜脈用藥。

　�。ㄋ模┨瞧べ|(zhì)激素的副作用

　　長期應(yīng)用激素的病人易發(fā)生感染（一般細菌和結(jié)核桿菌）、藥物性糖尿、骨質(zhì)疏松（個別病人有股骨頭壞死）、肥胖、高血壓等，應(yīng)密切觀察，及早發(fā)現(xiàn)，及時處理。

　　六、免疫抑制劑及其他治療

　�。ㄒ唬┘毎�毒藥物

　　常與糖皮質(zhì)激素合用以緩解病人對激素的依賴或與激素共同起到治療作用。一般不單獨應(yīng)用。

　　1.環(huán)磷酰胺

　　肝功能無異常者常選用。用量為12mg/kg·d，每日1～2次或隔日靜脈注射200mg。累積用量為6～8g。用藥期間注意觀察末梢血象（骨髓抑制）及肝功能（中毒性肝損害），特別是在開始用藥后的7～10天。此外還可引起脫發(fā)（可逆性）、性腺抑制、惡心等胃腸道反應(yīng)，個別病人可發(fā)生出血性膀胱炎。

　　2.鹽酸氮芥

　　對肝功能異常、腎功能正常或青年男性病人可選用。首次用藥量為1mg，于晚間睡前從靜脈點滴的三通管注入，以后每日或隔日加量1毫克直至用藥量達5mg則不再加量，以后可隔日或每周2次用藥1次。每次用5mg，直到累積用藥量達每千克體重1.5～2mg（總用藥量約80～100mg）停藥。藥物的副作用為明顯的胃腸道反應(yīng)，有骨髓抑制作用，藥物局部刺激作用強，如漏在血管外可引起局部壞死。目前應(yīng)用較少，但對某些病人有較好療效。

　　3.苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤、長春新堿等 用于單純糖皮質(zhì)激素療效不佳或依賴者亦有應(yīng)用，但療效較差。

　�。ǘ�）環(huán)孢素A及霉酚酸酯

　　直接對抗輔助性T細胞。霉酚酸酯抑制淋巴細胞鳥嘌呤核苷酸的經(jīng)典合成途徑，可以作為二線免疫抑制藥物，對于個別難治性腎病綜合征病人可考慮試用，但仍須密切觀察其副作用如骨髓抑制及消化道反應(yīng)等，用藥前應(yīng)慎重權(quán)衡利弊。

　　（三）一般及對癥治療

　　嚴重水腫病人應(yīng)臥床休息，限鹽飲食（每日鹽攝入量1～3g）。蛋白質(zhì)攝入量每日每千克體重1g優(yōu)質(zhì)蛋白，熱量要充分。適當利尿。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、鈣離子通道阻滯劑等均有減少尿蛋白的報道，可以起到延緩腎功能惡化的作用，對有高血壓的腎病綜合征病人亦有治療效果。

　　七、并發(fā)癥的防治

　　腎病綜合征病人的治療效果和預后與并發(fā)癥的發(fā)生與否有密切聯(lián)系，故應(yīng)積極防治。

　�。ㄒ唬└腥�

　　腎病綜合征病人體內(nèi)各種蛋白質(zhì)從尿中丟失致病人免疫功能降低。糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的應(yīng)用更使病人易發(fā)生感染。但預防性抗菌藥物的應(yīng)用對病人無益且可誘發(fā)真菌二重感染故不宜應(yīng)用。應(yīng)從生活、環(huán)境各方面保護病人并密切觀察病情及時發(fā)現(xiàn)感染，并應(yīng)用強有力而無腎毒性的抗菌藥物治療。

　　（二）血栓和栓塞合并癥

　　腎病綜合征病人發(fā)生腎靜脈血栓形成及系統(tǒng)性血管血栓及栓塞合并癥并非少見。大量利尿和血漿膠體滲透壓降低可致血容量不足，有關(guān)凝血及溶纖因子的丟失及高脂血癥等均為不利因素，當血漿白蛋白低于20g/L時提示有高凝狀態(tài)，應(yīng)給予抗凝治療。

　　（三）急性腎功能衰竭

　　極少數(shù)腎病綜合征病人可出現(xiàn)急性腎功能衰竭，這可能與有效血容量不足、腎毒性藥物的使用及特發(fā)性因素等有關(guān)。及時正確地處理大多數(shù)病人可以恢復。除一般支持療法外必要時可采取血液透析治療以維持生命并有益于腎臟病變的恢復。

　�。ㄋ模┲�肪代謝紊亂致心血管合并癥

　　腎病綜合征病人除高血壓外，脂質(zhì)代謝紊亂也是促進心血管病變的危險因素。可采用中、西藥物期望糾正血脂異常，但在腎病綜合征未得到緩解前很難有明顯效果。