慢性腎衰竭——職業(yè)病主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)資料

　　慢性腎衰竭系指各種原發(fā)和繼發(fā)的慢性腎臟疾病進(jìn)行性惡化，逐漸出現(xiàn)腎功能不全發(fā)展到最終的統(tǒng)一性結(jié)局。

　　一、各系統(tǒng)臨床表現(xiàn)

　�。ㄒ唬┧�、電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)

　　1.水

　　慢性腎衰竭病人可有水潴留但也有脫水者。腎小管濃縮功能受損時(shí)，病人可有夜尿增多，排出的是低滲尿。當(dāng)腎小球普遍嚴(yán)重受損時(shí)濾過減少、出現(xiàn)少尿。總之慢性腎衰竭病人對(duì)水的調(diào)節(jié)能力很差，要密切觀察病人液體出入量及病情變化，以作出適當(dāng)?shù)奶幚怼?

　　2.鈉

　　正常腎臟有保存鈉的功能。當(dāng)腎功能受損時(shí)此功能亦受影響，故對(duì)慢性腎衰竭病人除非有水鈉潴留情況外，不必嚴(yán)格限制鈉的入量。

　　3.鉀

　　晚期腎衰竭病人多有血鉀增高，尤其是少尿、代謝性酸中毒、用藥不當(dāng)及處于高分解狀態(tài)等病人，可以出現(xiàn)致命的高鉀血癥。

　　4.鈣磷平衡失調(diào)

　　慢性腎衰竭病人排磷減少致血磷升高，腎臟產(chǎn)生活性維生素D 3的功能減退，均致血鈣降低。血鈣濃度降低刺激甲狀旁腺激素（PTH）分泌增加，發(fā)生繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。

　　5.鎂

　　當(dāng)腎小球?yàn)V過率低于30ml/min時(shí)，可以出現(xiàn)高鎂血癥，有納差、嗜睡等表現(xiàn)，故要注意與慢性腎衰竭的非特異表現(xiàn)鑒別。

　　6.酸堿平衡失調(diào)

　　腎功能減退排出酸性物質(zhì)減少、腎小管泌氫、泌NH4⁺能力下降致血漿中HC03–濃度下降出現(xiàn)代謝性酸中毒。當(dāng)酸中毒時(shí)體內(nèi)多種酶活性受抑制時(shí)，病人可有嚴(yán)重臨床表現(xiàn)，出現(xiàn)呼吸深長(zhǎng)、嗜睡甚至昏迷死亡。

　�。ǘ�）消化系統(tǒng)

　　慢性腎衰竭病人最早出現(xiàn)的癥狀經(jīng)常是在消化系統(tǒng)。通常表現(xiàn)為食欲缺乏、惡心、嘔吐等。病人口中有異味�？捎邢�化道出血。

　�。ㄈ�）心血管系統(tǒng)

　　大部分慢性腎衰竭病人有不同程度的高血壓。多因水鈉潴留引起，也有血漿腎素增高所致。高血壓、高血脂及尿毒癥毒素等的綜合作用，病人可有尿毒癥性心肌病，可以出現(xiàn)心力衰竭心律失常。晚期或透析病人可以有心包炎的表現(xiàn)和動(dòng)脈粥樣硬化的快速進(jìn)展；病人可因冠心病而致命。

　　（四）血液系統(tǒng)

　　慢性腎衰竭病人血液系統(tǒng)有多種異常。有程度不等的貧血，多為正常細(xì)胞正色素性貧血。引起貧血的主要原因是受損害的腎臟產(chǎn)生、分泌促紅細(xì)胞生成素（EPO）減少所致。尿毒癥病人血漿中存在的紅細(xì)胞生長(zhǎng)抑制因子、紅細(xì)胞壽命縮短、失血、營養(yǎng)不良等諸多因素也是造成其貧血的原因。病醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理人末梢血白細(xì)胞和血小板的數(shù)目變化不大，但其功能受損，所以病人易發(fā)生感染并有出血傾向（與凝血機(jī)制異常亦有關(guān)系）。

　　（五）神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)

　　慢性腎衰竭病人早期多有乏力、失眠、記憶力減退、注意力不集中等精神癥狀。隨著病情進(jìn)展病人表現(xiàn)出尿毒癥性腦病和周圍神經(jīng)病變癥狀，病人可有嗜睡、抽搐、昏迷，肢體（下肢更常見）遠(yuǎn)端對(duì)稱性感覺異常，“不安腿”，肌無力等。

　　（六）腎性骨營養(yǎng)不良

　　表現(xiàn)為纖維性骨炎、腎性骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥、最終腎性骨硬化。病人可有骨酸痛、甚至發(fā)生自發(fā)性骨折。早期靠骨活檢明確診斷。此種骨病與缺乏活性維生素D3、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、營養(yǎng)不良、鋁中毒等因素有關(guān)。

　�。ㄆ撸┖粑�系統(tǒng)

　　慢性腎衰竭病人有代謝性酸中毒時(shí)呼吸深而長(zhǎng)，水潴留和心力衰竭可以出現(xiàn)肺水腫；還可以有尿毒癥肺，胸片可見肺門兩側(cè)出現(xiàn)對(duì)稱型蝴蝶狀陰影，與肺水腫、低蛋白血癥、間質(zhì)性肺炎等因素有關(guān)。

　�。ò耍�內(nèi)分泌系統(tǒng)

　　慢性腎衰竭病人表現(xiàn)有多種內(nèi)分泌功能受損。表現(xiàn)為：①腎臟本身分泌EPO減少致貧血、分泌活性維生素D 3減少致腎性骨病、腎臟本身降解、排除激素的功能降低致一些激素在體內(nèi)蓄積如胰島素。②病人有甲狀腺及性腺功能受損的表現(xiàn)，如體溫偏低、怕冷、閉經(jīng)、不孕等表現(xiàn)。

　　（九）代謝素亂

　　慢性腎衰竭病人的蛋白質(zhì)氨基酸、脂肪、碳水化合物代謝均不正常。病人總體蛋白分解大于合成造成嚴(yán)重的蛋白質(zhì)缺乏。同時(shí)氨基酸代謝紊亂，必需氨基酸減少，非必需氨基酸相對(duì)升高。有高脂血癥主要是甘油三酯增加，低及極低密度脂蛋白升高。病人空腹血糖多正常但糖耐量降低，這與胰島素醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理靶組織反應(yīng)受損有關(guān)。

　　（十）其他

　　慢性腎衰竭病人多有皮膚瘙癢，面色較暗且萎黃并稍有水腫感。這些病人整體各個(gè)方面的異常，使其更易發(fā)生感染并危及生命。

　　二、非透析療法的原則和內(nèi)容

　　慢性腎臟病病人一旦發(fā)生腎功能減退，無論其原來的病因是什么，也不論其原發(fā)病是否已經(jīng)穩(wěn)定，如前所述病人的腎功能均會(huì)不斷的進(jìn)展惡化表現(xiàn)其不可逆的特點(diǎn)。非透析療法的目的就是為了延緩、停止早中期慢性腎功能不全病人腎功能的進(jìn)一步惡化。目前此種療法亦作為維持性透析病人的輔助治療。其內(nèi)容包括以下幾個(gè)方面：

　　1.營養(yǎng)治療

　　要保證病人每天有足夠的熱入量，每天每千克體重30～40kcal。有足夠的熱入量才可保證不會(huì)出現(xiàn)蛋白質(zhì)的過多分解。蛋白質(zhì)的攝入應(yīng)采用優(yōu)質(zhì)低量的原則。當(dāng)病人血肌酐增高達(dá)176.8μmol/L（2mg/dl）時(shí)，每天每千克體重蛋白質(zhì)入量為0.6g，其中優(yōu)質(zhì)（動(dòng)物）蛋白質(zhì)入量應(yīng)占50%。對(duì)血肌酐增高更多的病人，蛋白質(zhì)入量應(yīng)再減少。為了維持其體內(nèi)蛋白質(zhì)不致過度分解，可加用必需氨基酸、a-酮酸和a-羥酸。水溶性維生素B族及維生素C、活性維生素D應(yīng)給以補(bǔ)充。

　　2.維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒

　　在無水、鈉潴留及高血壓的病人，水入量不必嚴(yán)格控制，每天鹽入量3g左右即可。慢性腎功能不全病人常有高血鉀，應(yīng)積極處理。當(dāng)血鉀＞5.5mmol/L時(shí)，可用降鉀樹脂口服。病人如有酸中毒亦應(yīng)積極糾正。

　　3.控制高血壓和（或）腎小球毛細(xì)血管內(nèi)高壓

　　高血壓促進(jìn)腎小球硬化，所以對(duì)腎功能不全病人一定要很好的控制其高血壓。ACE抑制劑及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑不但可以降低系統(tǒng)性高血壓且可降低腎內(nèi)高壓（無論有無系統(tǒng)性高血壓），故可使用。但如病人血肌酐增高達(dá)275～350μmol/L時(shí)，或單腎、腎動(dòng)脈狹窄或老年人，使用該類制劑可致急驟腎醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理功能惡化，故應(yīng)慎用或不用。

　　4.清除體內(nèi)毒性代謝產(chǎn)物

　　口服吸附劑或甘露醇鹽水制劑以及中藥大黃（或加煅牡蠣、蒲公英煎劑保留灌腸），通過腸道增加毒性代謝產(chǎn)物的排泄。

　　5.其他

　　如前所述慢性腎功能不全病人全身各個(gè)方面均受影響，故臨床表現(xiàn)多種多樣，應(yīng)密切觀察病情給以及時(shí)的對(duì)癥處理。如對(duì)貧血病人應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素治療，絕大多數(shù)病人可取得良好效果。

　　三、透析指征

　　慢性腎衰竭病人透析治療的目的是為了維持生命。根據(jù)醫(yī)療及經(jīng)濟(jì)條件的不同透析時(shí)機(jī)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。透析開始過早或過晚對(duì)病人均不利。目前多主張當(dāng)肌酐清除率降低到10ml/min左右時(shí)，可開始慢性血液透析。血尿素氮大于28.5mmol/L（80mg/dl），血肌酐大于707＞μmol/L（8mg/dl），有明顯代謝性酸中毒、醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理高血鉀及尿少致水潴留心力衰竭者均是開始透析治療的參考指標(biāo)。