急性腎衰竭——職業(yè)病主治醫(yī)師考試輔導資料

　　急性腎衰竭是職業(yè)病主治醫(yī)師考試中比較重要的一個知識點，下面是職業(yè)病主治醫(yī)師考試關于急性腎衰竭的輔導資料，請參考：

　　一、臨床表現(xiàn)

　　急性尿毒癥引起的癥狀為各種病因導致的急性腎衰的共同臨床表現(xiàn)。由于ARF病因不同，其臨床表現(xiàn)亦不同。ARF可表現(xiàn)為少尿型和非少尿型。如組織分解代謝快，血尿素氮和血肌酐分別以每日＞14.3mmol/L（40mg/dl）和＞170μmol/L（2mg/dl）、血鉀>1.0mol/L的速度遞增，稱為高分解型ARF。

　　腎前性氮質(zhì)血癥導致腎血灌注量減少，腎小球濾過率下降，出現(xiàn)少尿及血尿素氮升高。因腎實質(zhì)尚未受損傷，當腎血流恢復后，病情迅速好轉，尿量增多，血尿素氮下降。

　　腎后性氮質(zhì)血癥為腎以下尿路梗阻所致。可表現(xiàn)為突然無尿或間斷無尿，體格檢查可以發(fā)現(xiàn)增大的前列腺、充盈的膀胱或盆腔檢查發(fā)現(xiàn)腫塊。及時解除梗阻，可由無尿突然轉變?yōu)榇罅颗拍颉５�質(zhì)血癥也亦隨之迅速消除。

　　腎實質(zhì)性可因受累部位不同而表現(xiàn)不一。

　　RPGN具有急進性腎炎綜合征的特點。抗GBM抗體型多為青年男性，全身表現(xiàn)較少；少免疫復合物型多為ANCA陽性，主要侵犯中老年男性，多具有全身多臟器受累。免疫復合物型可有腎病綜合征。

　　少尿型ATN可出現(xiàn)典型的少尿期、多尿期和恢復期。氨基糖苷類抗生素引起的ATN多表現(xiàn)為非少尿型，高分解型ATN可有嚴重的高鉀血癥和代謝性酸中毒。另外伴有低鈉血癥、低鈣血癥和高磷血癥。

　　藥物引起的AIN多有用藥史少數(shù)具有過敏史（如皮疹、發(fā)熱、血和/或尿嗜酸細胞增高）。多數(shù)病人具有腎小管–間質(zhì)功能損傷的表現(xiàn).如與腎功能下降不平行的貧血、低血鉀、腎性糖尿和酸中毒。

　　腎血管性ARF可見于惡性高血壓、一側或雙側大血管病變（腎動脈或腎靜脈的血栓或栓塞）。

　　二、實驗室與輔助檢查

　　1.血液檢查

　　有輕、中度貧血；血漿肌酐和尿素氮進行性上升，高分解代謝者上升速度較快，橫紋肌溶解引起的肌酐上升更快；血清鉀濃度升高，大于5.5mmol/L；血pH值常低于7.35，碳酸氫根離子濃度多低于20mmol/L；血清鈉濃度正�；蚱�低；血鈣降低，血磷升高。

　　BUN：Scr（mg/dl）比值正常為10～15：1。因腎前性氮質(zhì)血癥由于腎臟低灌注引起腎小球濾率下降，及小球小管失衡現(xiàn)象，腎小管功能未受損，低尿流速率導致腎小管重吸收尿素增加，使腎前性少尿時血漿BUN：Scr不成比例增加，可達20：1或更高。急性腎小管壞死因腎小管重吸收尿素氮的能力下降，該比值小于10～15：1。

　　2.尿液檢查

　　尿常規(guī)檢查尿蛋白多為+～++，常以中、小分子蛋白為主。尿沉渣檢查可見腎小管上皮細胞、上皮細胞管型和顆粒管型及少許紅、白細胞等；尿比重降低且較固定，多在1.015以下，因腎小管重吸收功能損害，尿液不能濃縮；尿滲透濃度低于350mOsm/L，尿與血滲透濃度之比低于1.1；尿鈉含量增高；尿鈉濃度大于20mmol/L，考慮為缺血性急性腎衰竭；尿鈉濃度小于20mmol/L，考慮為腎前性氮質(zhì)血癥。濾過鈉排泄分數(shù)（FENa）常大于1。

　　應注意尿液診斷指標的檢查須在輸液、使用利尿劑前進行，否則會影響結果。

　　3.影像學檢查

　　尿路超聲顯像對排除尿路梗阻及與慢性腎功能不全很有幫助。必要時CT等檢查顯示是否存在著與壓力相關的擴張，如有足夠的理由懷疑由梗阻所致，可做逆行性或下行性腎盂造影。CT血管造影，MRI或放射性核素檢查對有無血管閉塞病變有幫助，但明確診斷仍需行腎血管造影。

　　4.腎活檢

　　是重要的診斷手段。在排除了腎前性及腎后性原因后，沒有明確致病原因（腎缺血或腎毒素）的腎性急性腎衰竭都有腎活檢指征。這些包括了腎小球腎炎、系統(tǒng)性血管炎、急進性腎炎及過敏性間質(zhì)性腎炎。

　　三、診斷（包括病因）與急慢性腎衰竭的鑒別診斷

　　ARF是由各種原因使兩腎排泄功能在短期內(nèi)迅速減退，血肌酐平均每日增加≥44.2μmol/L。

　　ARF診斷一旦成立，應進一步確定為是少尿型、非少尿型，還是高分解型?病因分類及其鑒別診斷見表l8。應用尿診斷指數(shù)進行鑒別診斷時，應注意以下兩點：①應用利尿劑后可使尿鈉排出增多，故此時不可依靠尿鈉排出量及鈉排泄分數(shù)作為診斷依據(jù)；②有蛋白尿或糖尿者及應用甘露醇、右旋糖酐或造影劑后，均可使尿比重及尿滲透壓升高，故不應作為診斷依據(jù)。

表18　ARF的病因分類和鑒別診斷

　　確診ARF之前還應排除慢性腎衰竭。根據(jù)我國情況，臨床上沒有慢性腎臟病病史常常不可靠；而且有慢性腎臟病史者亦不能排隊并發(fā)ARF的可能性。既往曾認為病人有低血蛋白血癥的貧血則可作為急慢性腎衰竭的鑒別診斷依據(jù)之一，目前認為此觀念是不可靠的，因為部分類型的ARF如小血管炎和急性間質(zhì)性腎炎非腎小球疾病也可有貧血，甚至嚴重貧血。近年來的一系列研究發(fā)現(xiàn)，應用B超測量腎臟大小和指甲肌酐測定有助于鑒別急慢性腎衰竭。B超腎臟不小，腎實質(zhì)厚度不薄支持急性腎衰竭。指甲肌酐代表了病人血清中3個月以前的血肌醫(yī)學|教育網(wǎng)搜集整理酐水平，因此如果指甲肌酐正常也支持急性腎衰竭的診斷。確認ARF的金標準是腎活栓病理診斷，因此如不能除外ARF，就應該積極創(chuàng)造條件，盡早（如入院或發(fā)現(xiàn)ARF的一周內(nèi)）急診腎活檢以明確診斷。

　　四、治療和預后

　　對腎前性氮質(zhì)血癥的治療首先應尋找病因。包括評價循環(huán)血容量、藥物應用和心功能。盡快糾正GFR的下降可使腎功能在1～2天內(nèi)完全恢復。

　　當懷疑ARF由腎后梗阻引起時，應在膀胱放置導尿管。膀胱殘余尿容量可增加，或導出大量因梗阻而潴留的尿液。梗阻解除后會出現(xiàn)利尿反應，必須嚴格監(jiān)測病人，以防脫水。

　　腎實質(zhì)性ARF除典型的ATN外均應根據(jù)腎活檢病理診斷而采取不同的治療方案。RPGN應用免疫抑制療法；重癥急性鏈球菌感染后腎小球腎炎應以支持、對癥為主，必要時可醫(yī)學|教育網(wǎng)搜集整理應用透析幫助病人度過難關。腎病綜合征合并ARF應積極應用激素治療腎病綜合征，必要時可輔以透析療法。

　　AIN治療的關鍵是停用致敏藥物，必要時需用糖皮質(zhì)激素治療。

　　輕型ATN的治療以支持、對癥等保守治療為主，在不同的臨床分期中均應及時糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡的紊亂。尿毒癥者應及時應用透析療法。

　　惡性高血壓應逐步、積極地降壓。早期的腎動脈或腎靜脈血栓或栓塞等腎臟大血管病可相應進行溶栓和抗凝治療。