12日舉行的衛(wèi)生部例行新聞發(fā)布會(huì)上，衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司醫(yī)院運(yùn)行監(jiān)管處處長(zhǎng)鐘東波介紹目前“醫(yī)藥分開(kāi)”試點(diǎn)已有四種模式。

    一是支付方式改革，按病種付費(fèi)、人頭付費(fèi)和總額預(yù)付的改革；二是收支兩條線管理；三是把醫(yī)院藥房獨(dú)立出來(lái)，藥品的差價(jià)收入由政府統(tǒng)籌來(lái)補(bǔ)給醫(yī)院；四是藥品零差率銷(xiāo)售。

    筆者認(rèn)為，四種模式中第一種支付方式改革才是最佳方案，具體分析如下：

    支付方式改革，按病種付費(fèi)、人頭付費(fèi)和總額預(yù)付的改革，好處在于藥品從利潤(rùn)源變成成本，醫(yī)院本身就有激勵(lì)來(lái)規(guī)范用藥行為，在看好病的情況下盡可能控制費(fèi)用。缺點(diǎn)是：一是醫(yī)療服務(wù)的提供者為了節(jié)約費(fèi)用而減少必要的服務(wù)和降低服務(wù)數(shù)量。二是從醫(yī)生本身來(lái)講，更愿意接受相對(duì)健康的患者，拒絕重病的患者。三是在一定程度上限制了患者對(duì)提供者的選擇性，易導(dǎo)致服務(wù)項(xiàng)目的減少，醫(yī)療質(zhì)量的下降。

    以珠海推行的門(mén)診統(tǒng)籌為例，珠海門(mén)診統(tǒng)籌，按批實(shí)施，打破社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)轄區(qū)限制，對(duì)于定點(diǎn)的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，社保局按人頭算，以每人每月8元?jiǎng)澖o定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，居民可以按自己意愿，到認(rèn)可的機(jī)構(gòu)簽約定點(diǎn)就醫(yī)。結(jié)果是，“鬼子興頭仗”，第一批實(shí)施的衛(wèi)生服務(wù)中心簽約的人多，日子過(guò)得滋潤(rùn)。其他批次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約人少，有的機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌到的資金，還不夠擴(kuò)大業(yè)務(wù)用房的租金，況且，簽約的人都是機(jī)構(gòu)的幾個(gè)老主顧，醫(yī)療機(jī)構(gòu)得不償失，在實(shí)際操作層面少，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了利益最大化，把有資歷、收入高的醫(yī)生炒了，用些工資較低，經(jīng)驗(yàn)少的新手。看病時(shí)，病人要醫(yī)生多開(kāi)統(tǒng)籌藥，醫(yī)生則多開(kāi)非統(tǒng)籌藥，醫(yī)療機(jī)構(gòu)每天都有居民在為這事?tīng)?zhēng)吵。據(jù)調(diào)查顯示，珠海的門(mén)診統(tǒng)籌，居民滿(mǎn)意度只有百分之十幾。

    其他三個(gè)模式——收支兩條線管理、醫(yī)院藥房獨(dú)立、藥品零差率銷(xiāo)售，都無(wú)法消除藥品回扣行為，藥商為了藥品進(jìn)場(chǎng)、銷(xiāo)售上量，他們依然會(huì)按以往的操作模式，給藥品回扣；而院長(zhǎng)、藥械科，他們依然可以為回扣而給與藥品準(zhǔn)入；醫(yī)生依然為回扣而開(kāi)藥。做過(guò)藥品銷(xiāo)售的人都知道，醫(yī)院的藥品都有幾倍乃至幾十倍的利益空間。醫(yī)院賬面上那15%的加價(jià)，只是冰山一角，其他的利潤(rùn)都是在經(jīng)銷(xiāo)商、分銷(xiāo)商、醫(yī)藥代表，以及院長(zhǎng)回扣、藥械科長(zhǎng)回扣、醫(yī)院財(cái)會(huì)回扣、醫(yī)生回扣、統(tǒng)方回扣中分?jǐn)�，一些�?bào)道說(shuō)，醫(yī)生的藥品回扣，醫(yī)藥代表至少要給藥價(jià)的30%“抽成”。醫(yī)生與醫(yī)院的大處方?jīng)_動(dòng)，都是來(lái)自藥品回扣，不是來(lái)自醫(yī)院那15%的藥品加價(jià)利潤(rùn)。

    收支兩條線管理，虧的是政府。藥房獨(dú)立，虧的也是政府。藥品零差價(jià)，不但虧政府，還破壞了整個(gè)藥品的銷(xiāo)售市場(chǎng)。多年觀察，我們?cè)谥卫砘乜凵希�似乎也是黔驢技窮。

    綜上所述，醫(yī)藥分開(kāi)的四種模式，只有第一種能真正做到切斷以藥養(yǎng)醫(yī)，其他三種模式，只是切斷明的以藥養(yǎng)醫(yī)，沒(méi)有切斷暗的以藥養(yǎng)醫(yī)，都是不可行。

    第一種模式的支付方式改革，雖然存在一些弊端，但我們公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能就是提供最基本的醫(yī)療服務(wù)的，是低端的，是給看不起病的老百姓服務(wù)的，可以看作是社會(huì)的維穩(wěn)器，就算提供的醫(yī)療服務(wù)不那么到位，也沒(méi)有什么大不了，總比沒(méi)有好，總比現(xiàn)在窮人看不起病，影響安定團(tuán)結(jié)的局面好。

    多層次的醫(yī)療服務(wù)，全世界都是靠市場(chǎng)，不是靠政府，不是靠公立醫(yī)院。第一種模式的實(shí)施，是要我們真正做到管辦分開(kāi)，打破部門(mén)壟斷，打破政府與民爭(zhēng)利，打破政府部門(mén)與民爭(zhēng)利，打破公立醫(yī)院與民爭(zhēng)利的格局，改變衛(wèi)生行政部門(mén)即是球員又是裁判的格局，衛(wèi)生行政部門(mén)要從部門(mén)管理，轉(zhuǎn)變成行業(yè)管理，我們才能落實(shí)多元化辦醫(yī)，這才是上策。

    問(wèn)題是，我們的政府，我們的政府部門(mén)，依然是放不開(kāi)利益。我們的管辦分開(kāi)，沒(méi)有一個(gè)地方的改革到位。我們現(xiàn)行試點(diǎn)的管辦分開(kāi)模式，如北京醫(yī)管局，衛(wèi)生行政部門(mén)變成了球員、裁判與教練一體了，社會(huì)利益進(jìn)一步部門(mén)化了。