“縣財政拿出收入的20%～40%投入公立醫(yī)院改革。年年如此，政府受得了嗎？”采訪中，一位縣醫(yī)院院長發(fā)出這樣的疑問。

    對此，在漢中，記者聽到兩種不同的觀點(diǎn)。一種觀點(diǎn)認(rèn)為，“沒問題，能堅持下去”。主要理由是，推行醫(yī)改在政府層面已形成制度，“沒有退路”，“不可能再把全額預(yù)算的縣醫(yī)院變回差額單位”。此外，試點(diǎn)雖然時間很短，但“雙升雙降”效果顯現(xiàn)，“堅定了書記、縣長推進(jìn)改革的信心”。

    另一種觀點(diǎn)則相反。某區(qū)財政局負(fù)責(zé)人告訴記者，今年區(qū)里拿出數(shù)百萬元來投入縣級醫(yī)院，導(dǎo)致財政預(yù)算陡增，出現(xiàn)赤字壓力。年年如此，政府領(lǐng)導(dǎo)和財政部門肯定壓力很大，會直接影響投入的長效性。

    還有一個背景在于，漢中市經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)薄弱，各縣、區(qū)近年來均把大力發(fā)展經(jīng)濟(jì)作為政府的中心任務(wù)，一些縣還提出旅游強(qiáng)縣的目標(biāo)，城建、交通、移民搬遷等領(lǐng)域資金壓力很大。“當(dāng)政府領(lǐng)導(dǎo)覺得某項支出能快速提升GDP時，會不會擠壓醫(yī)改資金？”另一位縣級衛(wèi)生行政官員說。

    據(jù)了解，漢中縣級公立醫(yī)院改革是在漢中市政府主要領(lǐng)導(dǎo)的強(qiáng)力推行下迅速鋪開的。去年8月，陜西省深化醫(yī)改現(xiàn)場會召開后，漢中市政府迅速召開常務(wù)會議傳達(dá)會議精神，制訂實施方案，并召開全市縣級公立醫(yī)院改革試點(diǎn)啟動會。會上，市長胡潤澤、原常務(wù)副市長楊達(dá)才要求“要像辦學(xué)校一樣辦醫(yī)院”。試點(diǎn)推行期間，個別縣行政領(lǐng)導(dǎo)因為推行速度慢專門被叫到市政府訓(xùn)誡。“主要領(lǐng)導(dǎo)重視，改革就快一點(diǎn)，但如果換了領(lǐng)導(dǎo)，改革還能持續(xù)嗎？”上述衛(wèi)生官員表示。

    陜西省衛(wèi)生廳廳長劉少明認(rèn)為，由于醫(yī)改總體框架設(shè)計缺乏具體政策支撐，特別是沒有明確的財政保障政策，導(dǎo)致醫(yī)改推進(jìn)程度和改革力度受制于地方政府主要領(lǐng)導(dǎo)的重視程度，是當(dāng)前公立醫(yī)院改革面臨的瓶頸問題。建議從中央層面加快完善政策體系，特別是財政保障政策必須明確，“最好能像教育一樣，與GDP增長或財政收入量化掛鉤，從制度層面確保改革持續(xù)性”。他建議，此外，對經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)搞醫(yī)改，中央或省級財政應(yīng)給予政策傾斜。

    醫(yī)院的財務(wù)收支怎么管

    因為醫(yī)療工作的特殊性，政府如何對公立醫(yī)院的財務(wù)收支實施有效監(jiān)管，落實預(yù)算管理是另一個棘手的問題。

    據(jù)漢中市衛(wèi)生局局長魏金海介紹，目前，漢中各縣、區(qū)政府均把試點(diǎn)醫(yī)院納入全額預(yù)算管理，但在預(yù)算管理模式上有所不同，主要有3種：

    一是“財政兜底”模式。政府負(fù)責(zé)醫(yī)院基本建設(shè)和大型設(shè)備購置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、離退休人員費(fèi)用，對醫(yī)院承擔(dān)的公共衛(wèi)生任務(wù)給予專項補(bǔ)助，無主病人救治費(fèi)用補(bǔ)助，政府負(fù)擔(dān)在崗在編醫(yī)務(wù)人員全額工資、社會保障金等。對于醫(yī)院的純收入，一部分用于衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展基金，一部分用于職工績效工資和獎金，“政府基本不動”。這種模式主要出現(xiàn)在衛(wèi)生基礎(chǔ)薄弱的地區(qū)。

    二是“綜合補(bǔ)助、結(jié)余按規(guī)定使用”的模式。即政府先定出自己的投入領(lǐng)域，“該給的都給，每月保證有一定數(shù)量資金”。對于醫(yī)院的純收入，醫(yī)院可按規(guī)定自行使用。

    三是政府只負(fù)責(zé)人員基本工資、社保等支出，全額補(bǔ)助。醫(yī)院其他的收入、支出等，由醫(yī)院自己解決。（下轉(zhuǎn)第3版）（上接第1版）

    對于上述各種模式的科學(xué)性，從記者在漢中走訪的情況看，不同縣（區(qū)）政府、財政部門、衛(wèi)生部門、院長各方理解相去甚遠(yuǎn)。一個明顯的例證是，院長的支出自主權(quán)限有的縣規(guī)定50萬元，而有的縣院長支出自主權(quán)限則是200萬元。

    “我個人比較認(rèn)可第二種。”魏金海說，這種模式既落實了政府的保障責(zé)任，又充分照顧了醫(yī)院的自主權(quán)和發(fā)展需要，在維護(hù)公益性方向的同時，有助于提高效率，調(diào)動醫(yī)方積極性。

    勉縣衛(wèi)生局局長張進(jìn)認(rèn)為，不同縣（區(qū)）出現(xiàn)不同管理模式，原因在于上級的醫(yī)改文件太籠統(tǒng)。陜西省有關(guān)縣級公立醫(yī)院改革的指導(dǎo)意見有幾條原則規(guī)定，包括政府負(fù)責(zé)縣級公立醫(yī)院基本建設(shè)和大型設(shè)備購置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、符合國家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用和政策性虧損補(bǔ)貼等，對縣級公立醫(yī)院承擔(dān)的公共衛(wèi)生任務(wù)給予專項補(bǔ)助，政府負(fù)擔(dān)在崗醫(yī)務(wù)人員基本工資的比例不低于70%，有條件的縣（區(qū)）可實行縣級公立醫(yī)院收支兩條線管理等�？h級醫(yī)院的基建、購置設(shè)備、學(xué)科發(fā)展等費(fèi)用來源復(fù)雜，籠統(tǒng)地說“政府”，到底是哪一級政府？縣級政府到底怎么保、保多少？什么叫有條件的地區(qū)等，需要更高層面對醫(yī)院預(yù)算管理問題進(jìn)行深入研究，確定既有利于監(jiān)管、效率又高的管理模式。

    全額預(yù)算后，醫(yī)生就有積極性了嗎

    “當(dāng)掙錢的院長容易，當(dāng)公益性的院長難。”在漢中采訪，不少縣級醫(yī)院院長私下發(fā)出這樣的感慨。

    院長用經(jīng)濟(jì)指標(biāo)考核科主任、考核醫(yī)生相對簡單，實行服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)難易程度和群眾滿意度等4項新指標(biāo)考核后，盡管有詳細(xì)的方案，但操作起來非常困難。比如，同樣是出門診，同樣看了30個病人，職稱高的和職稱低的怎么區(qū)別收入？如果以技術(shù)含量不同，確定職稱高的收入多一些，那么職稱低的就會有意見，“我雖然職稱低，但把病人的病都看好了，憑什么收入低？”這就涉及病人分級治療的問題。但在縣醫(yī)院，哪有那么多病人、病種能做到分級治療？再比如，同樣一種疾病，難易程度不一樣，如果沒有詳細(xì)的臨床路徑，怎么區(qū)別不同醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價值？

    據(jù)記者調(diào)查，改革后，漢中各試點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)生收入普遍增加。但某醫(yī)院一位醫(yī)生告訴記者，以前醫(yī)生收入也是年年增長，而且不比目前的幅度低。那時候個別醫(yī)生還有一些“地下”收入。改革后，醫(yī)院查得很嚴(yán)，“地下”收入基本絕跡，有醫(yī)生私下抱怨看的病人多了，總收入反而降低。此外，對一些規(guī)模較大的縣醫(yī)院來講，工資只是職工收入的“小頭”，“大頭”是獎金，政府盡管保了基本工資，但并不能真正解決職工的后顧之憂，調(diào)動積極性的效果也不大。

    對于部分試點(diǎn)醫(yī)院實行的“免掛號費(fèi)、降低床位費(fèi)”的做法，當(dāng)?shù)匾晃恍l(wèi)生官員表示了憂慮：“免掛號費(fèi)雖然短時間內(nèi)能讓群眾看到好處，但從長遠(yuǎn)看，可能會對樹立尊重醫(yī)生勞動的觀念有一定影響。”