「吶，治病這種事情呢，最要緊的就是開(kāi)心。省錢(qián)的事呢，是不能強(qiáng)求的。吶，新技術(shù)四處碰壁，是他們都不懂得珍惜。發(fā)生這種高投入低產(chǎn)出的事情呢，是大家都不想的。吶，餓不餓，我給你煮碗面吃。」

　　在極力縮減醫(yī)療開(kāi)支的美國(guó)醫(yī)改中，醫(yī)生們不可能是置身于外的旁觀者，他們也有自己的苦衷：一方面，醫(yī)生有節(jié)約醫(yī)療支出的壓力；另一方面，醫(yī)生們希望提供（對(duì)于醫(yī)生和患者來(lái)說(shuō)都）最為合適的醫(yī)療。面對(duì)如此的困境，NEJM上的一篇觀察文章就道出了醫(yī)生肚子里的苦水，來(lái)看此文的中文編譯。

　　誠(chéng)然，絕大多數(shù)醫(yī)生都希望為患者提供合適的醫(yī)療，特別是「道義」上的合適。不過(guò)，當(dāng)醫(yī)患這樣一對(duì)一的小范圍醫(yī)療服務(wù)占據(jù)了一個(gè)國(guó)家國(guó)民生產(chǎn)總值的17%時(shí)，再次定義「合適」與「道義」，就變得及其困難�，F(xiàn)如今，美國(guó)在國(guó)民健康上的花費(fèi)已經(jīng)關(guān)乎整個(gè)國(guó)家的經(jīng)濟(jì)民生，醫(yī)生們又一次被推上風(fēng)口浪尖，重新審視他們?cè)��?jīng)做出的選擇。

　　醫(yī)師協(xié)會(huì)首先做出努力，過(guò)半的醫(yī)師已經(jīng)簽署《醫(yī)師章程》�！夺t(yī)師章程》主要包括三項(xiàng)基本原則，第一條是說(shuō)：病人的利益高于一切。這就包括十大承諾，其中之一就是「醫(yī)生應(yīng)該在滿(mǎn)足患者個(gè)體需求的前提下，權(quán)衡其開(kāi)支，以避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)」。可是，醫(yī)生畢竟不是商人，如何在治好病的同時(shí)兼顧醫(yī)療成本的支出呢？

　　魚(yú)與熊掌兼得，這種事情是強(qiáng)求不來(lái)的。首先，這幾十年間醫(yī)療技術(shù)經(jīng)歷了翻天覆地的變化，無(wú)論是新藥的開(kāi)發(fā)、影像技術(shù)的應(yīng)用或是外科手術(shù)的進(jìn)展，無(wú)一不在造福病人。只是，每一種技術(shù)對(duì)于病人生活的改善程度有所不同，的確有像MRI這樣革命性的技術(shù)，但也不乏相對(duì)「波瀾不驚」的雞肋新技術(shù)。并且，新技術(shù)的大規(guī)模使用勢(shì)必會(huì)造成只針對(duì)某類(lèi)病人的特定檢查用于更大范圍的人群。其次，90%美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用都是通過(guò)第三方買(mǎi)的單，這對(duì)于直接受益的病人來(lái)說(shuō)，頗有些「不花白不花」的感覺(jué)。

　　有良心的大夫該何去何從？想想動(dòng)輒數(shù)千美金一個(gè)月的抗腫瘤新藥，再想想高得嚇人的外科手術(shù)賬單，以及與日俱增的非侵入性影像學(xué)檢查。美國(guó)患者接受MRI的次數(shù)大約是加拿大患者的三倍，但是兩國(guó)患者的預(yù)后并無(wú)顯著差異。從這個(gè)角度看，到底什么樣的醫(yī)療服務(wù)才是必需且合適的？

　　如果保險(xiǎn)公司不是那么萬(wàn)能，也許很多醫(yī)生都不會(huì)選擇昂貴的檢查或治療方法，除非這些方法確實(shí)有更高的投入－產(chǎn)出比。另一個(gè)角度看，若不是有保險(xiǎn)公司這些金主，也就不會(huì)催生那么多新的檢查與治療方法。蹺蹺板的另一端——病人——往往希望得到更加全面的檢查。由此，考慮到病人的利益高于一切這一原則，以及為了規(guī)避惡性醫(yī)療事故的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生往往會(huì)要求病人做一些不那么必需的檢查。

　　這一民生問(wèn)題已不容小覷。一些政策專(zhuān)家認(rèn)為，只有減少病人的醫(yī)療保險(xiǎn)，這一問(wèn)題才能得到有效解決。然而并非如此，如何維持醫(yī)療保險(xiǎn)微妙的限度是對(duì)醫(yī)生、國(guó)家決策者的一個(gè)極大挑戰(zhàn)。畢竟，當(dāng)5%的人占用了50%的醫(yī)療支出，醫(yī)療方案的選擇難免會(huì)受到這種不平衡的影響。

　　另一方案是減少不必要的醫(yī)療服務(wù)。這聽(tīng)起來(lái)很美，可究竟有多少檢查是不必要的呢？每個(gè)病人都是獨(dú)特的，而且醫(yī)療本身就是一個(gè)充滿(mǎn)太多不確定性的行業(yè)，醫(yī)生很難像巫師一樣，僅靠摸一摸水晶球，就能說(shuō)出病人的預(yù)后以及哪些檢查是不必要的。

　　并且，即便對(duì)整個(gè)群體來(lái)說(shuō)，某些醫(yī)療服務(wù)的收益小于支出，但是由于個(gè)體差異，對(duì)于特定的患者，這樣的醫(yī)療服務(wù)很有可能是利大于弊。試想，在這種情況下，若是其他醫(yī)生開(kāi)了這些醫(yī)療服務(wù)，而這些醫(yī)療服務(wù)又有可能改善病人的病情，加上不用考慮費(fèi)用，接診醫(yī)生定會(huì)毫不猶疑的開(kāi)出這些醫(yī)療服務(wù)的處方。很顯然，醫(yī)生并不是這一場(chǎng)多方博弈中最大的贏家。

　　相反，若醫(yī)療保險(xiǎn)不是開(kāi)放式，而是有一定限度的話(huà)，醫(yī)生們可能會(huì)更加注意成本控制。加拿大的醫(yī)生就是這樣的典范，由于加拿大醫(yī)生的處方預(yù)算是有限制的，加拿大在健康方面的支出只是美國(guó)的55%，節(jié)省下來(lái)的費(fèi)用會(huì)用于特定人群的醫(yī)療支出。

　　總而言之，當(dāng)醫(yī)生們的處方是有限度針對(duì)某一些特定人群的時(shí)候，才能取得病人與醫(yī)師的雙贏。這，也從另一個(gè)角度詮釋了康德所說(shuō)的「合適」，因?yàn)槿羲�有醫(yī)生都這么做了，所有病人都會(huì)受益。

　　「吶，治病這種事情呢，最要緊的就是開(kāi)心。省錢(qián)的事呢，是不能強(qiáng)求的。吶，新技術(shù)四處碰壁，是他們都不懂得珍惜。發(fā)生這種高投入低產(chǎn)出的事情呢，是大家都不想的。吶，餓不餓，我給你煮碗面吃。」

　　在極力縮減醫(yī)療開(kāi)支的美國(guó)醫(yī)改中，醫(yī)生們不可能是置身于外的旁觀者，他們也有自己的苦衷：一方面，醫(yī)生有節(jié)約醫(yī)療支出的壓力；另一方面，醫(yī)生們希望提供（對(duì)于醫(yī)生和患者來(lái)說(shuō)都）最為合適的醫(yī)療。面對(duì)如此的困境，NEJM上的一篇觀察文章就道出了醫(yī)生肚子里的苦水，來(lái)看此文的中文編譯。

　　誠(chéng)然，絕大多數(shù)醫(yī)生都希望為患者提供合適的醫(yī)療，特別是「道義」上的合適。不過(guò)，當(dāng)醫(yī)患這樣一對(duì)一的小范圍醫(yī)療服務(wù)占據(jù)了一個(gè)國(guó)家國(guó)民生產(chǎn)總值的17%時(shí)，再次定義「合適」與「道義」，就變得及其困難�，F(xiàn)如今，美國(guó)在國(guó)民健康上的花費(fèi)已經(jīng)關(guān)乎整個(gè)國(guó)家的經(jīng)濟(jì)民生，醫(yī)生們又一次被推上風(fēng)口浪尖，重新審視他們?cè)��?jīng)做出的選擇。

　　醫(yī)師協(xié)會(huì)首先做出努力，過(guò)半的醫(yī)師已經(jīng)簽署《醫(yī)師章程》�！夺t(yī)師章程》主要包括三項(xiàng)基本原則，第一條是說(shuō)：病人的利益高于一切。這就包括十大承諾，其中之一就是「醫(yī)生應(yīng)該在滿(mǎn)足患者個(gè)體需求的前提下，權(quán)衡其開(kāi)支，以避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)」�？墒�，醫(yī)生畢竟不是商人，如何在治好病的同時(shí)兼顧醫(yī)療成本的支出呢？

　　魚(yú)與熊掌兼得，這種事情是強(qiáng)求不來(lái)的。首先，這幾十年間醫(yī)療技術(shù)經(jīng)歷了翻天覆地的變化，無(wú)論是新藥的開(kāi)發(fā)、影像技術(shù)的應(yīng)用或是外科手術(shù)的進(jìn)展，無(wú)一不在造福病人。只是，每一種技術(shù)對(duì)于病人生活的改善程度有所不同，的確有像MRI這樣革命性的技術(shù)，但也不乏相對(duì)「波瀾不驚」的雞肋新技術(shù)。并且，新技術(shù)的大規(guī)模使用勢(shì)必會(huì)造成只針對(duì)某類(lèi)病人的特定檢查用于更大范圍的人群。其次，90%美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用都是通過(guò)第三方買(mǎi)的單，這對(duì)于直接受益的病人來(lái)說(shuō)，頗有些「不花白不花」的感覺(jué)。

　　有良心的大夫該何去何從？想想動(dòng)輒數(shù)千美金一個(gè)月的抗腫瘤新藥，再想想高得嚇人的外科手術(shù)賬單，以及與日俱增的非侵入性影像學(xué)檢查。美國(guó)患者接受MRI的次數(shù)大約是加拿大患者的三倍，但是兩國(guó)患者的預(yù)后并無(wú)顯著差異。從這個(gè)角度看，到底什么樣的醫(yī)療服務(wù)才是必需且合適的？

　　如果保險(xiǎn)公司不是那么萬(wàn)能，也許很多醫(yī)生都不會(huì)選擇昂貴的檢查或治療方法，除非這些方法確實(shí)有更高的投入－產(chǎn)出比。另一個(gè)角度看，若不是有保險(xiǎn)公司這些金主，也就不會(huì)催生那么多新的檢查與治療方法。蹺蹺板的另一端——病人——往往希望得到更加全面的檢查。由此，考慮到病人的利益高于一切這一原則，以及為了規(guī)避惡性醫(yī)療事故的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生往往會(huì)要求病人做一些不那么必需的檢查。

　　這一民生問(wèn)題已不容小覷。一些政策專(zhuān)家認(rèn)為，只有減少病人的醫(yī)療保險(xiǎn)，這一問(wèn)題才能得到有效解決。然而并非如此，如何維持醫(yī)療保險(xiǎn)微妙的限度是對(duì)醫(yī)生、國(guó)家決策者的一個(gè)極大挑戰(zhàn)。畢竟，當(dāng)5%的人占用了50%的醫(yī)療支出，醫(yī)療方案的選擇難免會(huì)受到這種不平衡的影響。

　　另一方案是減少不必要的醫(yī)療服務(wù)。這聽(tīng)起來(lái)很美，可究竟有多少檢查是不必要的呢？每個(gè)病人都是獨(dú)特的，而且醫(yī)療本身就是一個(gè)充滿(mǎn)太多不確定性的行業(yè)，醫(yī)生很難像巫師一樣，僅靠摸一摸水晶球，就能說(shuō)出病人的預(yù)后以及哪些檢查是不必要的。

　　并且，即便對(duì)整個(gè)群體來(lái)說(shuō)，某些醫(yī)療服務(wù)的收益小于支出，但是由于個(gè)體差異，對(duì)于特定的患者，這樣的醫(yī)療服務(wù)很有可能是利大于弊。試想，在這種情況下，若是其他醫(yī)生開(kāi)了這些醫(yī)療服務(wù)，而這些醫(yī)療服務(wù)又有可能改善病人的病情，加上不用考慮費(fèi)用，接診醫(yī)生定會(huì)毫不猶疑的開(kāi)出這些醫(yī)療服務(wù)的處方。很顯然，醫(yī)生并不是這一場(chǎng)多方博弈中最大的贏家。

　　相反，若醫(yī)療保險(xiǎn)不是開(kāi)放式，而是有一定限度的話(huà)，醫(yī)生們可能會(huì)更加注意成本控制。加拿大的醫(yī)生就是這樣的典范，由于加拿大醫(yī)生的處方預(yù)算是有限制的，加拿大在健康方面的支出只是美國(guó)的55%，節(jié)省下來(lái)的費(fèi)用會(huì)用于特定人群的醫(yī)療支出。

　　總而言之，當(dāng)醫(yī)生們的處方是有限度針對(duì)某一些特定人群的時(shí)候，才能取得病人與醫(yī)師的雙贏。這，也從另一個(gè)角度詮釋了康德所說(shuō)的「合適」，因?yàn)槿羲�有醫(yī)生都這么做了，所有病人都會(huì)受益。

　　也許不一定就得馬上手術(shù)，也許也是8毛錢(qián)就搞掂，即便手術(shù)，也不一定非得花上10萬(wàn)元。可惜，很多事情都沒(méi)有“也許”，那么，我們?cè)谠u(píng)判是非的時(shí)候，就得尊重當(dāng)時(shí)的事實(shí)。少一份無(wú)知的沖動(dòng)，多一份理解與寬容；少一份無(wú)端的猜忌，多一份客觀與公正。再也不能搞什么無(wú)知者無(wú)謂了！