內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2021年第19期

2021-04-09 16:24 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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問題索引：

一、【問題】腹部觸診。

二、【問題】脊柱的檢查。

三、【問題】四肢與關(guān)節(jié)的檢查。

具體解答：

一、【問題】腹部觸診。

【解答】

（一）注意事項(xiàng) 醫(yī)生于病人右側(cè)。患者取平臥位，雙下肢屈曲，使腹肌放松后進(jìn)行觸診?？扇∮覀?cè)臥位觸診脾臟；取直立位，上身稍前傾來觸診腎臟。觸診時(shí)，檢查者應(yīng)以整個(gè)手掌平放在病人腹部，手應(yīng)溫暖，動(dòng)作要輕。手過涼或用力過大過猛，可造成腹肌緊張，使觸診檢查不能順利進(jìn)行。觸診應(yīng)從正常部位開始，最后檢查病變部位，檢查壓痛及反跳痛要放在最后進(jìn)行。觸診前應(yīng)教會(huì)病人進(jìn)行深而均勻的腹式呼吸。檢查時(shí)要注意病人的表情，尤其是檢查壓痛、反跳痛等。

（二）觸診方法

1.淺部觸診法將手指掌面及手掌平放于病人腹壁上，用輕微的壓力在腹壁上進(jìn)行觸摸，以檢查腹肌緊張度、壓痛及淺表腫物。

2.深部觸診法

（1）深壓觸診法:用一個(gè)或兩三個(gè)垂直于腹壁上的手指指端，逐漸地并用力地加壓于極為局限的地方，應(yīng)用于確定深部痛點(diǎn)。

（2）深部滑動(dòng)觸診法:在被觸及臟器或腫塊上作上下、左右活動(dòng)觸摸，以探知臟器或腫塊的形態(tài)和大小。

（3）雙手觸診法:通常用于腎臟、肝臟、脾臟及腹腔內(nèi)腫物的觸診。

（4）沖擊觸診法:腹腔內(nèi)有大量積液時(shí)，觸診腫大的肝、脾或腹內(nèi)較大的腫物需用沖擊觸診法。

（5）鉤指觸診：多用于肝、脾觸診。

（三）觸診內(nèi)容

1.腹壁緊張度

（1）緊張度增加

1）全腹:腹內(nèi)容物增加如腸脹氣或人工氣腹、腹腔內(nèi)大量腹腔積液者觸診可張力增加。板狀腹見急性胃腸穿孔或臟器破裂所致急性彌漫性腹膜炎。揉面感或柔韌感多見結(jié)核性腹膜炎，此征亦可見于癌性腹膜炎。

2）局部緊張度增加:常因其下的臟器炎癥波及鄰近腹膜而引起。

（2）緊張度減低

1）全腹緊張度減低:見于重癥肌無力、慢性消耗性疾病、嚴(yán)重低鉀或大量放腹腔積液后、身體瘦弱的老年人或經(jīng)產(chǎn)婦。

2）局部緊張度減低:較少見，常為該部腹肌癱瘓或缺陷所致。

2.壓痛及反跳痛當(dāng)腹膜炎性刺激、臟器炎癥、淤血、腫瘤、破裂、扭轉(zhuǎn)以及腹壁病變等可引起壓痛。反跳痛是腹膜壁層已受炎癥累及的征象，當(dāng)突然抬手時(shí)腹膜被牽拉引起疼痛。

3.臟器觸診

（1）肝臟觸診

1）單手觸診:右手四指并攏，掌握關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在右上腹部估計(jì)肝臟下方，隨患者呼氣時(shí)，手指壓向腹壁深部，吸氣時(shí)，手指緩慢抬起朝肋緣向上迎觸下移的肝緣，如此反復(fù)進(jìn)行，手指逐漸向肋緣移動(dòng)，直到觸到肝緣或肋緣位置。需在右鎖骨中線及前正中線上分別觸診肝緣，并測(cè)量其與肋緣或劍突根部的距離。觸到肝臟時(shí)應(yīng)注意描述大小、質(zhì)地、邊緣和表面狀態(tài)、壓痛、搏動(dòng)、肝區(qū)摩擦感、肝震顫。

2）雙手觸診:右手位置同單手法，左手放在患者右背部第12肋骨與髂嵴之間脊柱旁肌肉的外側(cè)，觸診時(shí)左手向上推，使肝下緣緊貼前腹壁，并限制右下胸?cái)U(kuò)張。

3）鉤指觸診:適用于兒童和腹壁薄軟者。

（2）脾臟觸診:正常脾臟不能觸及。

1）觸診方法:脾臟明顯腫大且位置比較表淺時(shí)可用單手觸診，如果腫大脾臟位置較深，應(yīng)用雙手觸診?；颊哐雠P，兩腿稍屈曲，醫(yī)師左手繞過腹前方，手掌置于其左胸下部第9?11肋處，試圖將脾臟向前托起，限制胸廓活動(dòng)，右手掌平放于臍部，與肋緣大致呈垂直方向，自臍水平開始配合呼吸迎觸脾臟，直到觸到脾臟或左肋緣為止。脾臟輕度腫大，患者右側(cè)臥位觸診，雙下肢屈曲。

2）脾臟腫大測(cè)量方法:見第一篇內(nèi)科學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)第一章第十八節(jié)。

3）脾腫大的分度:見第一篇內(nèi)科學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)第一章第十八節(jié)。

（3）膽囊觸診:用單手滑行觸診或鉤指觸診。正常膽囊不能觸及。

左手掌平放于病人右胸下部，左手大拇指放在腹直肌外緣與肋弓交界處（即膽囊點(diǎn)）。左手其余四指與肋骨垂直交叉。然后囑病人作深吸氣，如在吸氣過程中發(fā)炎的膽囊有碰及按壓之左手拇指發(fā)生疼痛，此為膽囊觸痛，如因劇烈疼痛致吸氣終止，為Murphy征陽(yáng)性。

（4）腎臟觸診:一般采用雙手觸診法。如觸診右腎時(shí)，病人仰臥，兩腿稍屈曲并作腹式深呼吸，醫(yī)生于被檢查者右側(cè)，右手掌放在被檢查者右上腹部，手掌方向大致平行于右肋緣，左手掌置于被檢查者右后腰部向前托起?；颊呶鼩鈺r(shí)雙手夾觸腎臟。然后將左手掌置于左后腰部，右手掌橫置于左上腹部，用同樣的方法觸診左腎。

4.腹部腫塊注意部位、大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛、搏動(dòng)、移動(dòng)度等。

5.液波震顫患者仰臥，檢查者以手掌面置于患者腹壁一側(cè)，另一手四指并攏，用指端叩擊對(duì)側(cè)腹壁，如腹腔有大量游離液體，則貼于腹壁的手掌有被液體波動(dòng)沖擊的感覺，即液波震顫。為防止腹壁本身的震動(dòng)傳至對(duì)側(cè)，可讓助手將一手掌的尺側(cè)緣壓在臍部正中線上，即可阻止腹壁震動(dòng)的傳導(dǎo)。陽(yáng)性提示腹腔內(nèi)有3000?4000ml以上液體。

6.振水音患者仰臥，檢查者以一耳貼近上腹部或?qū)⒙犜\器膜型體件置于上腹部，同時(shí)以沖擊觸診引發(fā)胃部振動(dòng)，即可聽到氣、液撞擊的聲音。雙手置于上腹部?jī)蓚?cè)，用力搖晃腹部，可聽到氣、液撞擊的聲音。正常人餐后或飲進(jìn)多量液體時(shí)可出現(xiàn)，異常提示幽門梗阻或胃擴(kuò)張。

二、【問題】脊柱的檢查。

【解答】

注意異常彎曲、活動(dòng)度、壓痛和叩擊痛。

（一）彎曲度

患者直立，從側(cè)面觀察四個(gè)生理彎曲，患者站立位或坐位，從后面觀察脊柱有無側(cè)彎。

（二）活動(dòng)度

讓患者做前屈、后伸、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作。

（三）壓痛和叩擊痛

1.脊柱壓痛的檢査囑患者取端坐位，身體稍向前傾。檢查者以右手拇指自上而下逐個(gè)按壓脊椎棘突及椎旁肌肉，某一部位有壓痛，則以第7頸椎棘突為骨性標(biāo)志，計(jì)數(shù)病變椎體位置。正常情況下脊椎棘突及椎旁肌肉均無壓痛。

2.脊柱叩擊痛的檢査

（1）直接叩擊法:檢查者用手指或叩診錘直接叩擊各椎體的棘突，用于檢查胸椎與腰椎。

（2）間接叩擊法:囑患者取坐位，檢查者將左手掌面置于患者頭頂部，右手半握拳用小魚際肌部位叩擊左手背，了解患者脊柱有無疼痛。