問題索引：

一、【問題】陣發(fā)性室上性心動過速。

二、【問題】預激綜合征。

三、【問題】室性期前收縮。

具體解答：

一、【問題】陣發(fā)性室上性心動過速。

【解答】

（四）治療

1.急性發(fā)作期 應根據(jù)患者基礎的心臟狀況，既往發(fā)作的情況以及對心動過速的耐受程度作出適當處理。

（1）刺激迷走神經(jīng)方法：頸動脈按摩、Valsalva動作、誘導惡心等。

（2）藥物治療：腺苷靜脈注射（首選）、維拉帕米靜脈注射（心力衰竭、低血壓、寬QRS波者慎用）、洋地黃類靜脈注射（心力衰竭者首選）、普羅帕酮靜脈注射、短效β受體拮抗劑（艾司洛爾）等。其他如胺碘酮、索他洛爾等也可選用。

（3）直流電復律：急性發(fā)作經(jīng)藥物治療無效者，出現(xiàn)心絞痛、低血壓、心力衰竭者應采用電復律。

（4）射頻消融術(shù)：反復發(fā)作且藥物難以控制者，應優(yōu)先考慮。

2.預防復發(fā) 患者是否需長期藥物預防，取決于發(fā)作頻繁程度以及發(fā)作的嚴重性。藥物的選擇可依據(jù)臨床經(jīng)驗或心內(nèi)電生理試驗結(jié)果。洋地黃、長效鈣通道阻滯劑或β受體拮抗劑可供首先選用。導管消融技術(shù)能根治心動過速，應優(yōu)先考慮應用?！踞t(yī)學教育網(wǎng)原創(chuàng)】

二、【問題】預激綜合征。

【解答】

（一）病因

預激綜合征的發(fā)生率平均為1.5‰。預激綜合征患者大多無其他心臟異常征象。先天性心血管病如三尖瓣下移畸形、二尖瓣脫垂與心肌病等可并發(fā)預激綜合征。40%～65%的預激綜合征患者為無癥狀者。

（二）臨床表現(xiàn)

預激綜合征本身不引起癥狀。80%預激綜合征患者有房室折返性心動過速，15%～30%為心房顫動，5%為心房撲動。

（三）心電圖表現(xiàn)

房室旁路典型預激：①竇性心搏PR間期短于0.12秒；②某些導聯(lián)之QRS波群超過0.12秒，QRS波群起始部分粗鈍（稱delta波），終末部分正常；③ST-T波呈繼發(fā)性改變，與QRS波群主波方向相反。根據(jù)心前區(qū)導聯(lián)QRS波群的形態(tài)，以往將預激綜合征分成兩型，A型在胸前導聯(lián)上QRS主波均向上，預激發(fā)生在左室或右室后底部；B型在V1導聯(lián)QRS波群主波向下，V5、V6導聯(lián)向上，預激發(fā)生在右室前側(cè)壁。

（四）治療

若無或偶有發(fā)作但癥狀輕微者，無需給予治療。如心動過速發(fā)作頻繁伴有明顯癥狀，應給予治療。治療方法包括藥物和導管消融術(shù)。

1.藥物治療 預激伴發(fā)正向房室折返性心動過速，可參照陣發(fā)性室上性心動過速的治療方案，洋地黃類不宜使用。ⅠA類、ⅠC類及ⅠQ類抗心律失常藥物均可選用。預激合并心房顫動或心房撲動時禁用利多卡因和維拉帕米，因可能導致心室率加快，甚至誘發(fā)心室顫動。

2.射頻消融 可根治，應盡早采用。

3.外科手術(shù) 亦可根治，但現(xiàn)幾乎已被射頻消融術(shù)取代。

三、【問題】室性期前收縮。

【解答】

（一）病因

正常人與各種心臟病患者均可發(fā)生。心肌炎、缺血、缺氧、麻醉和手術(shù)均可發(fā)生。洋地黃、奎尼丁、三環(huán)類抗抑郁藥中毒發(fā)生嚴重心律失常之前常先有室性期前收縮出現(xiàn)。電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鎂等），精神不安，過量煙、酒、咖啡亦能誘發(fā)；常見高血壓、冠心病、心肌病、風濕性心臟病與二尖瓣脫垂患者。

（二）臨床表現(xiàn)

患者可感到心悸，頻發(fā)時可誘發(fā)心絞痛與低血壓。部分患者可無癥狀。

（三）心電圖檢查【醫(yī)學教育網(wǎng)原創(chuàng)】

提前發(fā)生的QRS波群，時限通常超過0.12秒、寬大畸形，ST段與T 波的方向與QRS主波方向相反。其后有完全代償間歇。

（四）室性期前收縮類型

室性期前收縮可孤立或規(guī)律出現(xiàn)。二聯(lián)律是指每個竇性搏動后跟隨一個室性期前收縮；三聯(lián)律是每兩個正常搏動后出現(xiàn)一個室性期前收縮；如此類推。連續(xù)發(fā)生兩個室性期前收縮稱成對室性期前收縮。連續(xù)三個或以上室性期前收縮稱室性心動過速。同一導聯(lián)內(nèi)，室性期前收縮形態(tài)相同者，為單形性室性期前收縮；形態(tài)不同者稱多形性或多源性室性期前收縮。

（五）治療

1.無器質(zhì)性心臟病 無明顯癥狀，不必治療。癥狀明顯，治療以消除癥狀為目的。藥物宜選用β受體拮抗劑、美西律、普羅帕酮、莫雷西嗪等。二尖瓣脫垂患者發(fā)生室性期前收縮，仍遵循上述原則，可首先給予β受體拮抗劑。

2.急性心肌缺血 急性心肌梗死發(fā)病開始24小時內(nèi)，患者有很高的原發(fā)性心室顫動的發(fā)生率。開展冠心病加強監(jiān)護病房處理急性心肌梗死及開展溶栓或直接經(jīng)皮介入干預，早期開通梗死相關(guān)血管。急性心肌梗死發(fā)生竇性心動過速與室性期前收縮，早期應用β受體拮抗劑可能減少心室顫動的危險。急性肺水腫或嚴重心力衰竭并發(fā)室性期前收縮，治療應針對改善血流動力學障礙，同時注意有無洋地黃中毒或電解質(zhì)紊亂。

3.慢性心臟病變 心肌梗死后或心肌病患者常伴有室性期前收縮。應當避免應用Ⅰ類藥物治療心肌梗死后室性期前收縮。β受體拮抗劑能降低心肌梗死后猝死發(fā)生率、再梗死率和總病死率?！踞t(yī)學教育網(wǎng)原創(chuàng)】

心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2022年第5期

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