問題索引：

一、【問題】室性心動(dòng)過速。

二、【問題】心室顫動(dòng)（VF）。

三、【問題】房室傳導(dǎo)阻滯。

具體解答：

一、【問題】室性心動(dòng)過速。

【解答】

（一）病因

室性心動(dòng)過速常發(fā)生于各種器質(zhì)性心臟病患者。最常見于冠心病，特別是曾有心肌梗死的患者。其次是心肌病、心力衰竭、二尖瓣脫垂、心瓣膜病、代謝障礙、電解質(zhì)紊亂、長(zhǎng)QT綜合征等。室速偶可發(fā)生在無(wú)器質(zhì)性心臟病者。

（二）臨床表現(xiàn)

臨床癥狀因發(fā)作時(shí)心室率、持續(xù)時(shí)間、基礎(chǔ)心臟病變和心功能狀況不同而異。發(fā)作時(shí)間＜30秒可無(wú)癥狀或有頭暈、心悸、胸悶等癥狀；發(fā)作時(shí)間≥30秒可出現(xiàn)低血壓、心絞痛，甚至?xí)炟实劝Y狀。聽診心律輕度不規(guī)則，第一心音強(qiáng)度不一；可見頸靜脈間歇出現(xiàn)巨大a波。

（三）心電圖檢查

3個(gè)或以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)；QRS波群形態(tài)畸形，時(shí)限超過0.12秒；ST-T波方向與QRS波群主波方向相反；心室率通常為100～250次/min；心房獨(dú)立活動(dòng)與QRS波群無(wú)固定關(guān)系，形成室房分離；偶爾個(gè)別或所有心室激動(dòng)逆?zhèn)鲓Z獲心房；通常發(fā)作突然開始；心室奪獲與室性融合波：室速發(fā)作時(shí)少數(shù)室上性沖動(dòng)可下傳心室，產(chǎn)生心室奪獲，表現(xiàn)為在P波之后，提前發(fā)生一次正常的QRS波群。室性融合波的QRS波群形態(tài)介于竇性與異位心室搏動(dòng)之間，其意義為部分奪獲心室。心室奪獲與室性融合波的存在對(duì)確立室性心動(dòng)過速診斷提供重要依據(jù)。按室速發(fā)作時(shí)QRS波群的形態(tài)，可將室速區(qū)分為單形性室速和多形性室速。QRS波群方向呈交替變換者稱雙向性室速。

（四）治療

一般遵循的原則是：有器質(zhì)性心臟病或有明確誘因應(yīng)首先給以針對(duì)性治療；無(wú)器質(zhì)性心臟病患者發(fā)生非持續(xù)性短暫室速，如無(wú)癥狀或血流動(dòng)力學(xué)影響，處理的原則與室性期前收縮相同；持續(xù)性室速發(fā)作，無(wú)論有無(wú)器質(zhì)性心臟病，應(yīng)給予治療。

1.終止室速發(fā)作 無(wú)顯著血流動(dòng)力學(xué)障礙，首先給予靜脈注射利多卡因，普羅帕酮亦有效，其他藥物治療無(wú)效時(shí)，可選用胺碘酮靜脈注射或改用直流電復(fù)律。如患者已發(fā)生低血壓、休克、心絞痛、充血性心力衰竭或腦血流灌注不足等癥狀，應(yīng)迅速施行電復(fù)律。洋地黃中毒引起的室速，不宜用電復(fù)律，應(yīng)給予藥物治療。持續(xù)性室速者，如病情穩(wěn)定，可經(jīng)靜脈插入電極導(dǎo)管至右室，應(yīng)用超速起搏終止心動(dòng)過速。

2.預(yù)防復(fù)發(fā) 積極治療原發(fā)病，去除誘因，控制及治療致命性室性期前收縮，應(yīng)選擇其潛在毒副反應(yīng)較少者。例如，普羅帕酮增加心臟驟停存活者的死亡率。QT間期延長(zhǎng)的患者優(yōu)先選用IB類藥物如美西律，β受體拮抗劑也可考慮。維拉帕米對(duì)大多數(shù)室速的預(yù)防無(wú)效?？剐穆墒СＫ幬锟膳c埋藏式心室起搏裝置合用，治療復(fù)發(fā)性室性心動(dòng)過速。植入式心臟復(fù)律除顫器、外科手術(shù)亦已成功應(yīng)用于選擇性病例。對(duì)于無(wú)器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性單源性室速導(dǎo)管射頻消融根除發(fā)作療效甚佳。【醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)】

二、【問題】心室顫動(dòng)（VF）。

【解答】

（一）病因

常見于缺血性心臟病?？剐穆墒СＫ幬铮貏e引起QT間期延長(zhǎng)與尖端扭轉(zhuǎn)藥物，嚴(yán)重缺氧、缺血、預(yù)激綜合征合并房顫與極快的心室率、電擊傷等亦可引起。

（二）心電圖檢査

心室顫動(dòng)的波形、振幅與頻率均極不規(guī)則，無(wú)法辨認(rèn)QRS波群、ST段 與T波。急性心肌梗死的原發(fā)性心室顫動(dòng)，可由于舒張?jiān)缙诘氖倚云谇笆湛s落在T波上觸發(fā)室速，然后演變?yōu)樾氖翌潉?dòng)。

（三）臨床表現(xiàn)

癥狀包括意識(shí)喪失、抽搐、呼吸停頓甚至死亡、聽診心音消失、脈搏觸不到、血壓亦無(wú)法測(cè)到?！踞t(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)】

三、【問題】房室傳導(dǎo)阻滯。

【解答】

（一）病因

正常人或運(yùn)動(dòng)員可發(fā)生文氏型房室阻滯（莫氏Ⅰ型），與迷走神經(jīng)張力增高有關(guān)，常發(fā)生于夜間。其他導(dǎo)致房室阻滯的病變有急性心肌梗死、冠狀動(dòng)脈痙攣、病毒性心肌炎等多種器質(zhì)性心臟病。

（二）臨床表現(xiàn)

一度房室阻滯患者通常無(wú)癥狀。二度房室阻滯可引起心搏脫漏，可有心悸癥狀，也可無(wú)癥狀。三度房室阻滯的癥狀取決于心室率的快慢與伴隨病變，癥狀包括疲倦、乏力、頭暈、暈厥、心絞痛、心力衰竭。如合并室性心律失常、患者可感到心悸不適。當(dāng)一、二度房室阻滯突然進(jìn)展為完全性房室阻滯，因心室率過慢導(dǎo)致腦缺血，患者可出現(xiàn)暫時(shí)性意識(shí)喪失，甚至抽搐，稱為Adams-Strokes綜合征，嚴(yán)重者可致猝死。

（三）心電圖表現(xiàn)

1.一度房室阻滯 每個(gè)心房沖動(dòng)都能傳導(dǎo)至心室，但PR間期超過0.20秒。房室傳導(dǎo)束的任何部位發(fā)生傳導(dǎo)緩慢，均可導(dǎo)致PR間期延長(zhǎng)。

2.二度房室阻滯 通常將二度房室阻滯分為Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型又稱文氏阻滯。

（1）二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯：是最常見的二度房室阻滯類型。表現(xiàn)為：①PR間期進(jìn)行性延長(zhǎng)、直至一個(gè)P波受阻不能下傳心室。②相鄰RR間期進(jìn)行性縮短，直至一個(gè)P波不能下傳心室。③包含受阻P波在內(nèi)的RR間期小于正常竇性PP間期的兩倍。最常見的房室傳導(dǎo)比率為3：2和5：4。QRS波群呈束支傳導(dǎo)阻滯圖形。

（2）二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯：心房沖動(dòng)傳導(dǎo)突然阻滯，PR間期恒定不變。下傳搏動(dòng)的PR間期大多正常。當(dāng)QRS波群增寬，形態(tài)異常時(shí)，阻滯位于希氏束-浦肯野系統(tǒng)。若QRS波群正常，阻滯可能位于房室結(jié)內(nèi)。

3.三度（完全性）房室傳導(dǎo)阻滯 ①心房與心室活動(dòng)各自獨(dú)立、互不相關(guān)；②心房率快于心室率，心房沖動(dòng)來(lái)自竇房結(jié)或異位心房節(jié)律（房性心動(dòng)過速、撲動(dòng)或顫動(dòng)）；③心室起搏點(diǎn)通常在阻滯部位稍下方。如位于希氏束及其近鄰，心室率40～60次/min，QRS波群正常，心律亦較穩(wěn)定；如位于室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的遠(yuǎn)端，心室率可低至40次/min以下，QRS波群增寬，心室律亦常不穩(wěn)定。

（四）治療

應(yīng)針對(duì)不同的病因進(jìn)行治療。一度房室阻滯與二度I型房室阻滯心室率不太慢者，無(wú)需特殊治療。二度Ⅱ型與三度房室阻滯如心室率顯著緩慢，伴有明顯癥狀或血流動(dòng)力學(xué)障礙，甚至Adams-Strokes綜合征發(fā)作者，應(yīng)給予起搏治療。

阿托品靜脈注射，可提高房室阻滯的心率，適用于阻滯位于房室結(jié)的患者。異丙腎上腺素靜脈滴注適用于任何部位的房室傳導(dǎo)阻滯，但應(yīng)用于急性心肌梗死時(shí)應(yīng)十分慎重，因可能導(dǎo)致嚴(yán)重室性心律失常。對(duì)于癥狀明顯、心室率緩慢者，應(yīng)及早給予臨時(shí)性或永久性心臟起搏治療?！踞t(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)】

心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2022年第6期

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