消化內(nèi)科：上消化道出血

　　概述

　　上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍。大量出血是指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20％，其臨床主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑糞，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。這是常見的急癥，病死率高達(dá)8-13.7%。近十幾年來(lái)，由于急診內(nèi)鏡、選擇性腹腔動(dòng)脈造影和放射性核素，99m锝（99mTc）腹部掃描的廣泛應(yīng)用，對(duì)出血部位和病因一般能迅速作出診斷。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.嘔血和（或）黑糞；2.出血量400ml以內(nèi)可無(wú)癥狀，出血量中等可引起貧血或進(jìn)行性貧血、頭暈軟弱無(wú)力，突然起立可產(chǎn)生暈厥、口渴，肢體冷感及血壓偏低等。大量出血達(dá)全身血量30－50％（約1500－2500ml）即可產(chǎn)生休克，表現(xiàn)為煩躁不安或神志不清、面色蒼白，四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸困難、血壓下降至測(cè)不到，脈壓差縮小（小于3.33-4kpa）及脈搏快而弱（脈率大于120次／分）等，若處理不當(dāng)，可導(dǎo)致死亡；3.氮質(zhì)血癥；4.中度或大量出血病例，于24小時(shí)內(nèi)發(fā)熱，多在38.5度以下，持續(xù)數(shù)日至一周不等。5.體征：消瘦，左鎖骨上凹淋巴結(jié)腫大、上腹包塊者多見于胃癌；蜘蛛痣、脾大、腹水者多見于門脈高壓胃底食管靜脈曲張破裂；黃疸、膽囊腫大、劇烈上腹痛，嘔血呈條狀血塊，提示肝外型膽道出血；皮膚粘膜出血提示有全身性疾病，如皮膚粘膜尤其顏面、上肢皮膚及口腔、鼻咽部粘膜有毛細(xì)血管擴(kuò)張和毛細(xì)血管瘤，見于遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。

　　診斷依據(jù)

　　1.有引起上消化道出血的原發(fā)病，如消化性潰瘍、肝硬化、慢性胃炎及應(yīng)激性病變等；2.嘔血和（或）黑便；3.出血不同程度時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)的表現(xiàn)，輕者可無(wú)癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生出血性休克；4.發(fā)熱；5.氮質(zhì)血癥；6.急診內(nèi)鏡可發(fā)現(xiàn)出血源。

　　治療原則

　　1.積極控制出血。2.治療原發(fā)病。3.必要時(shí)輸血及手術(shù)治療。

　　用藥原則

　　1.應(yīng)根據(jù)不同原發(fā)病選用有效藥物，如潰瘍病、胃炎、急性胃腸粘膜病變所致出血，以H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑為主；肝硬化門脈高壓所致出血以垂體后葉素或生長(zhǎng)抑素為首選。2.氫氧化鋁凝膠或硫糖鋁胃內(nèi)灌注適用于除胃底食管靜脈曲張破裂的上消化道出血。3.有休克者應(yīng)積極補(bǔ)充血容量，盡快糾正休克可輸全血或血漿代用品，但注意肝硬化病人不宜用右旋醣肝，對(duì)有心肺疾患或老年患者輸液應(yīng)監(jiān)測(cè)心肺情醫(yī)學(xué)-教育網(wǎng)-搜集-整理況和中心靜脈壓防止發(fā)生急性肺水腫。4.大量輸血時(shí)（600ml以上）要及時(shí)補(bǔ)充鈣劑，否則出血不易停止。5.治療過程需注意電解質(zhì)平衡、補(bǔ)充足夠能量有助于機(jī)體恢復(fù)及止血作用。6.口服或靜脈用藥效果欠佳時(shí)，可采用內(nèi)鏡下局部噴灑凝血酶、注射立止血或采用高頻電凝止血或激光止血或進(jìn)行硬化療法。7.經(jīng)內(nèi)科積極治療未能止血又有手術(shù)指征者應(yīng)采用外科手術(shù)治療。

　　輔助檢查

　　1.上消化道出血治療成功的關(guān)鍵是明確出血部位及病因，根據(jù)出血情況采取相應(yīng)的措施，因此檢查專案以框限“A”為主，尤其及早進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查。2.當(dāng)出血嚴(yán)重且出血部位難以確定，特別是內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)明顯出血源，檢查專案則包括框限“A”、“B”、“C”。

　　療效評(píng)價(jià)

　　1.治愈：活動(dòng)性出血停止、休克糾正、大便潛血陰性；2.好轉(zhuǎn)：活動(dòng)性出血基本停止或仍有少量出血，休克糾正、大便潛血陽(yáng)性；3.未愈：經(jīng)內(nèi)外科多方治療，出血仍難以控制，病情惡化。

　　專家提示

　　引起上消化道出血的原因是復(fù)雜的。如何快速確定出血的原因及部位，急診內(nèi)鏡是安全快速、可靠的檢查方法，只要病人不是正在嘔血或處于休克狀態(tài)，就可以在出血24－48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，診斷正確率達(dá)95％以上，且可對(duì)于反復(fù)出血、內(nèi)鏡及鋇餐檢查未能確診，在活動(dòng)性出血期間進(jìn)行選擇性腹腔動(dòng)脈造影，對(duì)血管性病變引起的出血有較大診斷價(jià)值，并可進(jìn)行灌注止血藥物或栓塞劑。此外，放射性核素顯像，亦可以檢測(cè)活動(dòng)性出血病源。鋇餐檢查適用于病情穩(wěn)定（出血停止5－7天）和嘔血停止2－3天的患者。上消化道出血的治療，特別是大量出血，必須分秒必爭(zhēng)，積極補(bǔ)充血容量，糾正休克是處理出血的首選措施，在此前提下同時(shí)選用有效的止血藥物。有明確手術(shù)指征者應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。