膽道出血是臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試中的一部分考點(diǎn)，希望臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考生認(rèn)真復(fù)習(xí)，順利通過(guò)臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試。

　　各種情況的膽道出血與膽管和血管之間的特殊的解剖學(xué)關(guān)系有密切聯(lián)系。

　　1.肝外膽道出血

　?。?）黏膜下血管叢出血：肝外膽管的血液供給來(lái)自十二指腸后動(dòng)脈、十二指腸上動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈、膽囊動(dòng)脈，圍繞著膽總管，形成膽管周圍血管叢；從外層的血管叢穿入膽管壁，在黏膜下形成血管叢，因而在急性膽管炎時(shí)，黏膜下血管叢充血、擴(kuò)張，黏膜表面形成潰瘍，特別是有結(jié)石阻塞處或狹窄的上方，容易發(fā)生自發(fā)性出血，或在膽道手術(shù)探查、膽道機(jī)械取石等情況下出血，但此種出血量較少，稍施壓迫便可停止醫(yī)學(xué)`教育網(wǎng)搜集整理。

　?。?）動(dòng)脈分支出血：膽總管的血管走向是呈軸向的，主要的血流從下向上，約占62%，在膽總管壁的3點(diǎn)鐘和9點(diǎn)鐘的位置處，有2支較粗的動(dòng)脈，稱為3點(diǎn)鐘動(dòng)脈和9點(diǎn)鐘動(dòng)脈；另外，約有1/3的人有一門(mén)靜脈后動(dòng)脈，起源于腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈，緊貼膽總管的后壁，上行匯入肝右動(dòng)脈，有的入其門(mén)靜脈后動(dòng)脈的管徑較粗。在急性梗阻性化膿性膽管炎時(shí)，特別是疾病的后期，膽管黏膜上的潰瘍發(fā)展至穿透膽管壁，此時(shí)因炎癥而擴(kuò)張的動(dòng)脈，可被腐蝕而破潰，發(fā)生膽道出血。動(dòng)脈血管與膽總管之間的溝通，可能以血管膽管瘺或是首先形成一假性動(dòng)脈瘤然后再破潰入膽總管。膽總管探查時(shí)，可發(fā)現(xiàn)膽總管后壁或后-側(cè)壁的穿透性潰瘍，并有出血或血凝塊。來(lái)自肝總管部位的肝外膽管出血，部位多是肝右動(dòng)脈橫過(guò)肝總管的后壁處。正常情況下，肝右動(dòng)脈一般是緊貼著肝總管的后壁，并向膽管施以一定的壓迫，當(dāng)該部有急性炎癥充血和膽管擴(kuò)張時(shí)則更為明顯。膽管黏膜上的穿透性潰瘍可以直接侵蝕膽管后的一段肝右動(dòng)脈而致潰破出血，此時(shí)多以肝右動(dòng)脈膽瘺的形式出血。

　?。?）國(guó)內(nèi)較少見(jiàn)的肝動(dòng)脈瘤破裂至膽管引起的出血，則由于動(dòng)脈瘤直接壓迫膽管所致，此時(shí)動(dòng)脈壁多呈明顯的粥樣化改變。也有報(bào)道早期膽囊癌并發(fā)出血者。肝外的門(mén)靜脈膽管瘺引起的出血?jiǎng)t比較少見(jiàn)。

　　2.肝內(nèi)膽管出血

　　在肝內(nèi)，膽管、肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈分支均包裹在匯管區(qū)Glisson鞘內(nèi)，各管道間的關(guān)系密切，并且肝內(nèi)膽管的分支稠密，所以來(lái)源于肝內(nèi)膽管出血的機(jī)會(huì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于肝外膽道的出血。膽道出血亦可繼發(fā)于肝臟的外傷、肝臟腫瘤的破潰，出血可能是多處的或大面積的。肝內(nèi)膽管出血主要有3種病理類型：

　?。?）肝膽管潰瘍型：膽管潰瘍破潰到鄰近的肝動(dòng)脈支，多見(jiàn)于化膿性膽管炎、肝內(nèi)膽管結(jié)石等情況下，此時(shí)，動(dòng)脈的破潰多為側(cè)壁破口，動(dòng)脈的血流仍保持暢通，破口處可向膽管內(nèi)形成一假性動(dòng)脈瘤，再由動(dòng)脈瘤壁破裂，造成間歇性出血；亦可以動(dòng)脈破口與膽管間形成肝動(dòng)脈膽管瘺，通過(guò)肝動(dòng)脈注入造影劑時(shí)，可直接顯示肝內(nèi)、外膽管。

　?。?）肝膿腫型：肝膿腫潰破到肝內(nèi)膽管、門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈，此種情況發(fā)生在化膿性膽管炎的晚期，局部的肝組織壞死，結(jié)構(gòu)破壞，當(dāng)有大面積的壞死時(shí)，出血量可較大。

　?。?）多發(fā)小膽管出血型：肝內(nèi)彌漫性小膽管炎、膽管周圍炎、多發(fā)性小膿腫時(shí)主要病變?cè)趨R管區(qū)，有時(shí)在鏡下才能看到，區(qū)域間小葉膽管與小葉間靜脈相溝通發(fā)生多個(gè)小膽管血管瘺，多處的小膽管出血匯集成膽道大出血。

　　3.外傷性的肝內(nèi)膽管出血

　　可伴發(fā)于肝臟的中央型裂傷、肝內(nèi)血腫，出血多繼發(fā)于血腫的感染和壓迫、壞死，所以常常不是發(fā)生于外傷的當(dāng)時(shí)，而是在數(shù)周甚至是數(shù)月之后，此種情況更易出現(xiàn)在兒童病人。兒童胸腹部受傷的機(jī)會(huì)多，但常敘述不清。醫(yī)源性的出血見(jiàn)于PTC、PTCD、肝穿刺活檢等，是由于肝內(nèi)膽管與肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈關(guān)系密切，檢查時(shí)直接穿通膽管與肝動(dòng)脈之故，尤其是反復(fù)多次穿刺，這種情況相當(dāng)常見(jiàn)，不過(guò)大多數(shù)病人的出血會(huì)自行停止。門(mén)靜脈的壓力較低，雖然穿刺時(shí)穿破門(mén)靜脈的機(jī)會(huì)更多，但破口可自行封閉，故來(lái)源于門(mén)靜脈的出血較少。在有膽道梗阻、感染的情況下，肝動(dòng)脈的血流增加，動(dòng)脈性的膽管周圍血管叢增生、擴(kuò)張，匯管區(qū)內(nèi)的肝動(dòng)脈支增多，管徑增粗，這些亦是穿刺置管時(shí)容易發(fā)生膽道出血的原因。